• آ
  • ا
  • ب
  • پ
  • ت
  • چ
  • ر
  • ز
  • ژ
  • د
  • ط
  • ف
  • ق
  • گ
  • ک
  • م
  • هـ
  • ع
  • ل
  • غ

نکات بيهوشی در جراحی لاپاراسكوپی | کافه پزشکی

روشهاي جراحي پيشرفت مي كنند تا تروما به بيماران،مورتاليتي،موربيديتي وطول مدت بستري دربيمارستان كم شود و درنتيجه كاهش هزينه هاي مراقبت ازسلامت ، تدارك وسايل و تسهيلات وهمچنين فهم بهترآناتومي وپاتولوژي به پيشرفت آندوسكوپي براي اعمال جراحي تشخيصي ودرماني اجازه داد.دراوائل دهه ۷۰ انواعي ازبيماريهاي ژنيكولوژي بااستفاده از لاپاراسكوپي تشخيص ويا درمان شدند.اين شيوه آندوسكوپي دردهه ۸۰ با كله سيستكتومي گسترش پيداكرد . با ايجاد اولين كله سيستكتومي هاي لاپاراسكوپيك ،لاپاراسكوپي به نحو چشمگيري درحجم واسكوپي گسترده شد. به زودي مشخص شد كه لاپاراسكوپي نسبت به جراحي بازمنافع متعددي داردو با حفظ هموستاز بهترمشخص گرديد.مشتاقان زياد شدند كه تلاشي دراستفاده از روشهاي لاپاراسكوپيك دراعمال جراحي گاتر  واينتستينال مثل جراحي كلون، معده، طحال، كبد، ژنيكولوژي مثل هيستركتومي، اورولژي، نفركتومي، پرستاكتومي، عروقي مثل آئورت را توضيح دهند.

همراه کافه پزشکی باشید

نموپريتوئن و وضعيت بيماربراي لاپاراسكوپي سبب ايجاد تغييرات پاتوفيزيولوژيک ميگردد كه اداره بيهوشي راعارضه دار مي كند.فهم نتايج پاتوفيزيولوژي ناشي ازفشارداخل شكم براي متخصص بيهوشي مهم است كه بايد به نحومناسب پيشگيري شوديا زماني كه پيشگيري ممكن نيست، پاسخ مناسب به اين تغييرات بدهد و او بايد ارزيابي نمايد و قبل ازعمل جهت كم كردن اين اختلالات بيماران را آماده كند.

ابتدا تغييرات پاتوفيزيولوژيك وعوارض لاپاراسكوپي بايد مرور گردد.دوران پس ازعمل باآزمون منافع لاپاراسكوپي وتعيين مشكلات خاص پس ازعمل مانند درد، تهوع بعداًً بايد درنظر گرفته شود.پيامدهاي عملي براي اداره بيهوشي لاپاراسكوپي گزارش شده است.مطالعات انساني وحيواني زيادي از نتايج لاپاراسكوپي تا اوايل ۱۹۷۰ منشرگرديد. به خاطراينكه ابتداازفشارهاي داخل شكم بالا (بيشتراز ۲۰mmhg) استفاده شده بودوبخاطرتفاوتهاي اساسي بالقوه، ما برروي مقالات انساني منشرشده پس از ۱۹۹۰ كه بااستفاده ازفشارداخل شكم پايين (كمتراز ۱۵mmhg) و بيهوشي مدرن انجام شده متمركز مي نماييم.

تغييرات تهويه وتنفسي درطي انجام لاپاراسكوپي :

دميدن co2 داخل پريتوئن، تكنيک روتيني كه درلاپاراسكوپي استفاده مي شود منجربه تغييراتي درتهويه و تنفس مي شود و مي تواند باعث چهارعارضه اصلي تنفسي گردد: آمفيزم زيرجلديco2، پنوموتوراكسي، انتوباسيون آندوبرونشيال و آمبولي گاز.

تغييرات تهويه :

نموپريتوئن،كمپليانس توراكوپولمونر۵۰-۳۰%درافرادچاق وسالم كاهش مي دهد.كاهش درFRCوپيشرفت اتلكتازي به خاطربالارفتن ديافراگم وتغييرات ايجادشده درتوزيع تهويه وخونرساني ريه به دنبال افزايش فشارراه هوايي مي تواند موردانتظارباشد.به هرحال افزايش فشارداخل شكم تاmmhg14دربيمارباوضعيت۲۰-۱۰درجه سربالا ياسرپايين به طورواضح فضاي مرده فيزيولژيك ياشانت رادربيماران بدون مشكل قلبي عروقي تغييرنمي دهد.

 

عوارض تنفسی :

آمفيزم زيرجلدي CO2 :

آمفيزم زيرجلدي CO2 مي تواندبه عنوان يك عارضه در اثردميدن اتفاقي CO2 درخارج ازصفاق ونيزاغلب به عنوان يك عارضه اجتناب ناپذيراعمال جراحي لاپاراسكوپي خاص كه به دميدن CO2 بافشاردرخارج ازصفاق نيازباشدمانندترميم فتق اينگوينال، جراحي كليه و لنف آدنكتومي لگني ايجادگردد.

درطي انجام فوندوپليكاسيون لاپاراسكوپي درترميم فتق هياتال،بازشدن پريتوئن پوشاننده هياتوس ديافراگمي اجازه عبورCO2تحت فشاررابه درون مدياستن تاناحيه سرويكوسفاليك مي دهد.دراين موارد VCO2و paco2و PEtco2 افزايش مي يابد.هرگونه افزايش درPEtco2 بعدازاينكه PEtco2 به حد ثابت رسيد بايد به اين عوارض شك كرد.افزايش vco2 ممكن است طوري باشد كه پيشگيري ازهيپركاپني با تنظيم تهويه نيزغيرممكن شود.دراين موارد بايد لاپاراسكوپي موقتا قطع شودتابه كاهش co2 اجازه دهد ومي تواندبعد ازتصحيح هيپركاپني بااستفاده ازدميدن بافشارپايين تر،لاپاراسكوپي انجام شود.درحقيقت فشارco2 گستره آمفيزيم وحجم جذبco2 را تعيين مي كند.آمفيزم زيرجلدي co2 هنگامي كه دميدن قطع شودكاملا بهبود خواهديافت.آمفيزيم زيرجلدي co2 حتي ناحيه گردن دليلي براي عدم اكستوباسيون درپايان عمل نمي باشد.ماتوصيه مي كنيم كه ت ازماني كه هيپركاپني تصحيح شود بيمارتحت تهويه مكانيكي نگه داشته شود،خصوصا دربيماران COPD بخاطرجلوگيري ازافزايش كارتنفسي.

 

نموتوراكس، نمومدياستن، نموپريكارد:

حركت گازدرطي ايجاد نموپريتوئن مي تواندباعث ايجادنمومدياستن،نموتوراكس يك يادوطرفه و نمو پريكارد شود.ارتباطات جنيني باقي مانده،كانالهاي ارتباطي بالقوه بين حفره صفاق وپلوروپريكاردهستندكه مي توانند با افزايش فشارداخل صفاق بازشوند.نقص هاي ديافراگم يانقاط ضعيف در هياتوس آئورت وهياتوس مري ممكن است به عبورگازبه داخل توراكس اجازه دهد.نموتوراكس ممكن است ثانويه به شكاف ايجادشده درپلوربه دنبال عمل جراحي لاپاراسكوپي درمحل اتصال معده ومري به عنوان مثال: فوندوپليكاسيون براي فتق هياتيال ايجاد شود. گرچه بازشدن مجاري پريتوئن به پلور اساسا منجربه نموتوراكس سمت راست مي گرددوازهمان طريق كه آسيت يادياليز صفاقي ممكن است همراه با افيوژن پلور سمت راست باشد،نموتوراكس همراه با فوندوپليكاسيون درسمت چپ قفسه سينه شايعتراست.

اين عوارض بالقوه خطرناك هستند وممكن است منجربه آشفتگي تنفسي وهموديناميك گردد. كاپنوتوراكس (co2منجربه نموتوراكس) كمپليانس توراكوپولمونرراكاهش مي دهدوفشارراه هوايي راافزايش مي دهد. vc02 و paco2 و PEtco2 اغلب افزايش مي يابد.درواقع سطح جذب co2 افزايش يافته است وجذب ازحفره پلوربيشترازحفره پريتوئن است،وقتي يك نموتوراكس ثانويه به پارگي آلوئل اتفاق مي افتد، PEtco2 كاهش مي يابدزيرا بازده قلب كم مي شود.تغييرات هموديناميك وافت اشباع اكسيژن بايدحدس زده شود كه نموتوراكس اتفاق افتاده است.وقتي كه نموتوراكس اتفاق افتاد لاپاراسكوپيست ممكن است حركت غيرطبيعي يك همي ديافراگم راببيند.بايد توجه شو دكه آمفيزيم گردن وقسمت فوقاني توراكس مي تواندپيشرفت كند بدون اينكه نموتوراكس وجودداشته باشد.

وقتي نموتوراكس بايك گازباقابليت انتشاربالامانند N2Oيا co2 بدون ترومايپولمونرايجادشود،بهبود خودبه خودنموتوراكس بدون توراكوسنتزظرف ۶۰-۳۰دقيقه اتفاق مي افتد.وقتي درطي لاپاراسكوپي كاپنوتوراكس پيشرفت مي كنددرمان باايجاد PEEP يك جايگزين براي گذاشتن چست تيوب است.برخلاف آن اگرنموتوراكس ثانويه به پارگي بولاي قبلي باشد، PEEP نبايدبكاررود وتوراكوسنتزالزامي است.

 

لوله گذاري داخل برونشی :

جابه جايي روبه بالاي ديافراگم طي نموپريتوئن منجربه حركت روبه بالاي كارينادربالغين واطفال مي شودكه به طوربالقوه منجربه لوله گذاري داخل برونش مي شود.مواردي ازلوله گذاري داخل برونشي مربوط به لاپاراسكوپي درطي اعمال باوضعيت سرپايين ياسربالاگزارش شده است.اين عارضه منجربه افت اشباع اكسيژن باپالس اكسيمتراندازه گيري شده مي شود(spo2)وبه افزايش درفشارراه هوايي پلاتومربوط مي گردد.

 

آمبولي گاز:

آمبولي گازاگرچه نادراست خطرناكترين وترسناك ترين عارضه لاپاراسكوپي است.تزريق داخل عروق گازممكن است دراثرورودمستقيم نيدل ياتروكاردرون يك رگ يادراثردميدن گازبه داخل ارگان شكمي ايجادشود.اين عارضه اساساًدرطول اينداكشن نموپريتوئن وبخصوص دربيماران باسابقه قبلي جراحي شكم ايجادمي شود.آمبولي گازهمچنين ممكن است بعداًدر طي جراحي رخ دهد.co2 به طورشايعي براي لاپاراسكوپي استفاده مي شودزيرانسبت به هوا،اكسيژن،يا N2O بسيارمحلول درخون است دفع سريع اغلب حاشيه امنيت تزريق داخل وريدي co2راافزايش مي دهد

.همه اين خصوصيات برگشت سريع علائم كلينيكي آمبولي co2رابادرمان توضيح مي دهد.نتيجه اينكه دوزكشنده آمبولي co2 تقريبا۵برابربيشترازهوا است.پاتوفيزيولوژي آمبولي گازهم به وسيله اندازه حبابهاوسرعت ورودگازبه داخل رگ مشخص مي شود.درطي لاپاراسكوپي دميدن سريع گاز تحت فشاربالا احتمالامنجربه يك gaslock دروريداجوف ودهليز راست مي گردد؛انسدادبرگشت وريدي همراه باسقوط بازده قلب ياحتي كلاپس جريان خون مي تواندمنجرشود.هيپرتانسيون حادبطن راست ممكن است سوراخ بيضي راباز كندوبه آمبولي پارادوكس گازاجازه دهد.آمبولي پارادوكس ممكن است به هرحال بدون سوراخ بيضي بازايجادشود.حجم پرلود،ريسك آمبولي وآمبولي پارادوكس راكم مي كندو v/Qmismatch باافزايش درفضاي مرده فيزيولژيك وهيپوكسي ايجادشود.

 

تشخيص آمبولي گازبه تعيين آمبولي گاز درسمت راست قلب ياشناسايي تغييرات فيزيولوژيك ناشي ازآمبوليزاسيون وابسته است.وقايع زودرس با ml/kg0.5 يا كمترهوا اتفاق مي افتدكه شامل تغييرات درصداي داپلر وافزايش فشارمتوسط شريان ريوي است.شيوع پايين آمبولي گازدرطي لاپاراسكوپي استفاده روتين ازمونيتورهاي تهاجمي ياگران راجهت كشف آمبوليزاسيون ميزان كم گازمانع مي شود.وقتي كه اندازه آمبولي افزايش مي يابد(هواml/kg2)

تاكي كاردي،آرتيمي قلبي،هيپوتانسيون وافزايش فشاروريدي مركزي،تغييردرصداي قلب (يعني ميل ويل مرمر)،سيانوز،وتغييرات ECRناشي ازاسترين قلب راست مي تواندايجادشود.كل اين تغييرات به ندرت باهم مثبت مي شوند.ادم ريه مي توانديك علامت زودرس آمبولي گازباشد.اگرچه پالس اكسيمتربراي تشخيص هيپوكسي معتبراست،كاپنومتري وكاپنوگراف درتشخيص زودرس آمبولي گازوتعيين گستره آمبولي ارزشمندترهستند.PEtco2 درآمبول به علت سقوط بازده قلبي وبزرگ شدن حجم فضاي مرده فيزيولژيك كاهش مي يابد.درنتيجه ETco2-a∆ افزايش مي يابد.كاهش درPEtco2 بوسيله يك افزايش ابتدايي،ثانويه به دفع ريوي co2كه به داخل خون جذب شده است دنبال مي شود.كشيدن گاز يا خون كف آلوداز يك راه وريدي مركزي تشخيص رابه صورت قطعي مشخص مي كند.گذاشتن روتين راه وريدي مركزي بنظرنمي رسد كه براي اين اعمال قابل قبول باشد.

درمان آمبولي co2 شامل قطع فوري دميدن گاز وآزاد كردن نموپريتوئن است.بيمار بايددروضعيت لترال دكوبيتوس چپ وسرپايين قرار داده شود. اگربيماردراين وضعيت قرارگيرد مقدارگازي كه از طريق قلب راست وارد جريان خون وريدي خواهدشدكم خواهدبود.زيراكف شناور شده درسمت كناري وپايين راه خروجي بطن راست جايگزين مي شود.قطع N2Oاجازه به تهويه با صد درصداكسيژن مي دهد تاهيپوكسي اصلاح شودواندازه آمبول گازكوچك شودومتعاقبات آن كم شود.افزايش تهويه دفعco2 را افزايش ميدهد وانجام آن باتوجه به افزايش درفضاي مرده فيزيولژيك اجتناب ناپذيراست.اگراين روشهاي ساده موثرواقع نشديك راه وريدي مركزي ياكاتتر شريان ريوي ممكن است براي اپيراسيون گازگذاشته شود.احياي قلبي ريوي اگرنيازباشدبايدشروع گردد.ماساژخارج قلبي ممكن است درخوردكردن آمبولco2به حبابهاي كوچك كمك كند.حلاليت بالاي co2درخون ودرنتيجه جذب سريع از جريان خون علت برگشت سريع علائم كلينيكي آمبولي co2بادرمان مي باشد.آمبولco2به هرحال ممكن است كشنده باشد.باي پسي قلبي ريوي به طورموفقيت آميزي دردرمان آمبولي شديدco2 استفاده شده است.درمان بااكسيژن هيپربار قوياً بايددرنظر گرفته شوداگربه آمبولي گازي مغزمشكوك هستيم.

ريسک اسپيراسيون محتويات معده :

بيمارتحت لاپاراسكوپي ممكن است درخطرسندرم آسپيراسيون اسيدقراربگيرد.به هر حال افزايش فشارداخل شكم منجربه تغييراسفكترتحتاني مري شده كه اجازه به حفظ گراديان فشاري درمحل اتصال مري ومعده مي دهدوممكن است ريسك آسپيراسيون راكاهش دهد.با اين وجودوضعيت سرپايين به پيشگيري ازورودمايع برگشت شده به راه هوايي كمك خواهد كرد.

مشكلات هموديناميك درطي لاپاراسكوپي : 

تغييرات هموديناميك مشاهده شده درطي لاپاراسكوپي درنتيجه تركيب اثرات نموپريتوئن،وضعيت بيماروهيپركاپني ناشي ازجذب‌ co2 مي باشد.علاوه براين تغييرات پاتوفيزيولوژيك،افزايش رفلكس تن واگ وآريتمي ها هم مي توانند بروزكنند.

انعكاس هموديناميك نموپريتوئن دربيماران عادي :

دميدن درون پريتوئن بافشارداخل شكمي بيشتراز mmHg10 باعث القاتغييرات برجسته هموديناميك مي شودواين اختلافات باكاهش بازده قلب،افزايش فشارشرياني وبالارفتن مقاومت عروق سيستميك وريوي مشخص مي شوند.ضربان قلب بدون تغيير مي مانديافقط جزئي افزايش مي يابد.كاهش دربازده قلب متناسب با افزايش فشارداخل شكم است.بازده قلب هم گزارش شده بود كه افزايش مي يابديااينكه بدون تغييردرنموپريتوئن باقي ميماند.اين ناهماهنگي ممكن است باتفاوت در ميزان دميدن co2،فشارداخل شكم،شيب تيلت شدن بيمار،زمان بين دميدن وجمع آوري داده ها،تكنيك استفاده شده براي بدست آوردن هموديناميك وتكنيك بيهوشي ايجادشود.به هرحال بسياري ازمطالعات افت۳۰-۱۰%در بازده قلب رانشان مي دهد،چه در طول دميدن گازدروني پريتوئن بيماردروضعيت سرپايين ياسربالاباشد.

عوارض هموديناميك نموپريتوئن بامطالعاتي كه درآنهاازكاتترشرياني ريوي،اكوداپلرمري، TEE وتوراسيك بيوامپدانس الكتريكي استفاده شده اثبات شده است.ميزانهاي طبيعي اشباع وريدي اكسيژن (SVO2) وغلظت اسيدلاكتيك درطي عمل جراحي بيان مي كنندكه تغييرات دربازده قلب درطول نموپريتوئن توسط بيماران عادي بخوبي تحمل مي شود.بازده قلب كه مدت كوتاهي پس ازدميدن گازدرون پريتوئن كاهش يافته،متعاقباافزايش مي يابدشايد به دليل استرس جراحي آشفتگي هموديناميك اساساًدرشروع دميدن داخل پريتوئناتفاق مي افتد.

مكانيسم كاهش بازده قلب چندعاملي است..كاهش دربازگشت وريدي بعدازيك افزايش گذرادربازگشت وريدي درفشارداخل شكم پايين(زيرmmhg10)مشاهده شد..افزايش فشارداخل شكم منجربه فشاربرروي اجوف،تجمع خون درپاهاويك افزايش درمقاومت وريدي مي گردد.كاهش دربازگشت وريدي كه به موازات كاهش دربازده قلب مي باشد،بايك كاهش درحجم انتهاي دياستول بطن راست كه باTEEاندازه گيري مي شودتاييدمي گردد.به هرحال فشارهاي پرشدگي قلب درطي دميدن گازبالامي رود

.افزايش متناقض اين فشارهامي تواندباافزايش فشارداخل قفسه صدري دررابطه بانموپريتوئن توضيح داده شود.فشاردهليزراست،فشارانسدادي شريان ريوي درطي نموپريتوئن،اندكسيهاي قابل اعتمادازفشارپرشدگي قلب درطولاني مدت نمي تواننددرنظرگرفته شوند.اين حقيقت كه غلظت پپتيدناتريورتيك دهليزي علي رغم فشار انسدادي شرياني ريوي افزايش يافته پائين باقي مي ماند،درطول نموپريتوئن بيشترپيشنهاد مي كندكه دميدن هواداخل شكم بابازگشت وريدي تداخل مي كند.كاهش دربازگشت وريدي وبازده قلب تخفيف داده مي شودباافزايش حجم درگردش قبل ازاينكه نموپريتوئن ايجادشود.(شكل۶۸-۵).افزايش فشارپرشدگي باجايگزيني مايع ياكج كردن بيماربه وضعيت سرپايين قبل ازدميدن گازبدست مي آيدونيزبوسيله جلوگيري ازتجمع خون بااستفاده ازوسايل پنوماتيك وفشارمتناوب ويابوسيله پيچيدن باندهاي الاستيك دورپاها.

EFبطن چپ كه بااكوكارديوگرافي تخمين زده مي شودبه طوربرجسته اي كاهش نمي يابدوقتي فشارداخل شكم تاmmhg15افزايش مي يابد.به هرحال همه مطالعات يك افزايش درمقاومت عروق سيستميك راباوجودنموپريتوئن توصيف مي كند.اين افزايش درافترلود يك پانچ بالغ رفلكسي سمپاتيك درمواجه باكاهش بازده قلب نيست.مقاومت عروق سيستميك درمطالعات گزارش شده بود كه افزايش مي يابددرحالي كه كاهش دربازده قلب پيدانشده بود.اگرچه قلب سالم افزايش درافترلودرادرشرايط فيزيولوژيك تحمل مي كند،افزايش درافترلودايجادشده به علت وجودنموپريتوئن مي تواندبراي بيماران بابيماري قلبي زيان بار باشد.افزايش درمقاومت عروق سيستميك باوضعيت بيمارتحت تاثير قرارمي گيرد.وضعيت ترندلنبرگ اين افزايش راتخفيف مي دهدووضعيت سربالاآن راتشديد مي كند.افزايش درSVRمي تواندباتجويزعوامل بيهوشي گشادكننده عروق مانندايزوفلوران ياداروهاي گشادكننده عروق مانندنيتروگليسيرين يانيكارديپين تصحيح شود.

افزايش SVR گفته مي شودكه باواسطه عوامل مكانيكي ونروهمورال ايجادمي شود.برگشت متغيرهاي هموديناميك به ميزان پايه تدريجي است،چندين دقيقه وقت ميبردكه اين پيشنهادكننده اثرديگرعوامل نروهمورال داده است.كاتكل آمين ها،سيستم رنين آنژيوتانسين وبه خصوص وازوپرسين همگي درطي نموپريتوئن آزادمي شوندوممكن است درافزايش پرلودشركت كنند.به هرحال فقط زمان آزادسازي وازوپرسين موازي افزايش SVRمي باشد.افزايش درغلظت پلاسماي وازوپرسين باتغييرفشارداخل قفسه صدري وفشارترانس مورال دهليزراست هم خواني دارد.تحريك مكانيكي رسپتورهاي پريتوئن هم منجربه افزايش آزادسازي وازوپريني،افزايش SVR،وافزايش فشارشرياني مي شود.به هرحال آياافزايش فشارداخل شكم تاmmhg14براي  تحريك اين رسپتورهاكافي است مشخص نيست؟افزايش SVRهم توضيح مي دهدكه چرافشارشرياني بالا مي روددرحاليكه بازده قلب كم مي شود.استفاده ازمهاركننده هاي۲αآدرنرژيك مانندكلونيدين يادكسمدتوميدين وبتابلوكرها به صورت بارزي تغييرات هموديناميك ونيازهاي بيهوشي راكاهش مي دهد.استفاذه ازدوزهاي بالاي رمي فنتانيل اغلب به صورت كامل ازتغييرات هموديناميك پيشگيري مي كند.   

اثرات نموپرتيوئن برروي هموديناميك ناحيه اي :

افزايش فشارداخل شكم وپوزيشن سربالامنجربه استازوريدي اندام تحتاني مي شود.جريان خون وريدفمورال باافزايش فشارداخل شكم به طور پيش رونده اي كاهش مي يابدوهيچ تطابقي بااين جريان كم شده وريدفمورال حتي درعملهاي طولاني مدت صورت نمي گيرد.اين تغييرات ممكن است ايجادعوامل ترمبوآمبوليك راتسهيل كند.اگرچه مواردترومبوآمبولي درمقالات گزارش شده بودبه نظرنمي رسدكه شيوع واقعي آن بالاپاراسكوپي افزايش يابد.اثرco2نموپرتيوئن روي كليه هم بررسي شده بود.توليدادرار،جريان پلاسمايي كليه وGFR تا۵۰%ميزان پايه درطي لاپاراسكوپي كم مي شود كه بطوربرجسته كمترازآن درطول كله سيستكتومي بازمي باشد.ادراربه طوربرجسته اي بعدازتخليه هواافزايش مي يابد.

درمورداثرco2نموپرتيوئن روي جريان خون كبدواحشاء كنتراورسي وجوددارد.يك كاهش واضح درحيوانات وانسان گزارش شده است.به هرحال ديگران تغييرات واضحي رامشاهده نكرده اند.بلوبنروهمكاران مقايسه كرده اندco2نموپريتوئن ودميدن هوادرپريتوئن رادرخوك،يك كاهش درجريان خون احشادرحالت هوادرپريتوئن مشاهده كردندوامادرحالت co2نموپريتوئن اين حالت مشاهده نشد.آنهاحدس زدندكه اثرسيستم گشادكنندگي عروق احشاتوسط co2ممكن است اثرمكانيكي افزايش فشارداخل شكم راخنثي كند.

درپاسخ به افزايش paco2سرعت جريان خون مغزدرطي نموپريتوئن افزايش مي يابد.وقتي نوموكپني حفظ شود،نموپريتوئن درتركيب باپوزيشن سرپايين نمي تواندتغييرات خطرناك درديناميك هاي داخل جمجمه اي ايجادكند.بااين همه فشارداخل جمجمه درطول co2نموپريتوئن به طورغيروابسته اي ازتغييراتpaco2افزايش نمي يابد،درخوك بافشاربالاي داخل جمجمه كه قبل ازعمل ايجادشده يافشارداخل جمجمه اي نرمال ودربچه هاباشنت ونتريكولوپريتوئن فشارداخل چشم بانموپريتوئن درخانم هابدون سابقه بيماري چشم تحت تاثيرقرارنگرفته است.درمدلهاي حيوان گلوكوم،نموپريتوئن فشارداخل چشم راخيلي جزئي افزايش مي دهد.

عواقب هموديناميك نموپريتوئن دربيماران قلبي باريسك بالا :

تغييرات اساسي هموديناميك نشان داده شده درنموپريتوئن،تحمل اين تغييرات رادربيماران زيرسؤال مي برد.دربيماران مبتلابه بيماري قلبي خفيف تاشديدالگوي تغييرات درمتوسط فشارشرياني،برون ده قلب،وsvr به صورت كمي مشابه بابيماران عادي است.از نظركيفي اين تغييرات برجسته به نظرمي رسد.درمطالعات ابتدائي دربيماران ASA سه وچهارsvo2،در۵۰% بيماران علي رغم اينكه قبل ازعمل هموديناميك بااستفاده ازكاتترشريان ريوي بهينه شده بود كاهش پيداكرد.بيماران كه تغييرات شديدهموديناميك واكسيژن رساني نامطلوب راتجربه كردندبيماراني بودندكه قبل از عمل برون ده قلبي وcvpپايين وفشارمتوسط شرياني وsvr بالاداشته،مجموعه اي از شواهدمربوط به حجم داخل عروقي پايين.محققين مشاهده كردندكه افزايش پرلود قبل ازعمل اثرات هموديناميك نموپرتيوئن را تعديل مي كند.نيتروگليسيرين،نيكارديپين يادوبوتامين وريدي جهت اداره تغييرات هموديناميك ايجادشده باافزايش IAP دربيماران انتخاب شده بابيماري قلبي استفاده شده بود.نيتروگليسيرين جهت اصلاح كاهش برون ده قلب ناشي ازافزايش فشار انسدادي مويرگهاي ريه ومقاومت عروق سيستميك انتخابي  بود.تجويزنيكارديپين ممكن است مناسب ترازنيتروگليسيرين باشد.

فشار دهليزراست وفشارانسدادي مويرگهاي ريه اندكسي هاي قابل اعتمادي ازفشارهاي پرشدگي قلب درطول نموپريتوئن نيستند.افترلودافزايش يافته يك عامل عمده براي تغييرات هموديناميك ديده شده درطي نموپريتوئن دربيماران قلبي است.نيكارديپين به طورانتخابي برروي مقاومت شرياني عمل مي كندوبازگشت وريدي رامختل نمي كند.اين دارو دربيماران CHF سودمندتراست.چون نرمال شدن متغيرهاي هموديناميك حداقل دريك ساعت بعدازعمل جراحي دربيماران خاص روي نمي دهد،CHF ميتوانددراوائل دوره پس ازعمل ايجادشود.Dhoste وهمكاران مشاهده نكردندآسيب هموديناميك دربيماران مسن باΙΙΙASA،اماآنهاازIAP پايين(mmhg10) ودميدن باميزان آهسته (L/min1)استفاده كردند.نتايج هموديناميك نموپريتوئن دردريافت كنندگان پيوندقلب كه عملكرد قلب خوب دارندجزئي است.آدرنالكتومي لاپاراسكوپي دربيماران فئوكروموسيتومابااستفاده ازانفيوژن مداوم نيكارديپين به خوبي اداره مي شود.مطالعات متعددبيان ميكندكه تغييرات هموديناميك ناشي ازنموپريتوئن توسط بيماران باچاقي بيمارگونه تحمل مي شود.

 آريتمي هاي قلبي درطي لاپاراسكوپي :

آريتمي درطي لاپاراسكوپي چندين دليل دارد.افزايش paco2 ممكن نيست علت آريتمي ايجادشده درحين لاپاراسكوپي باشد.آريتمي باسطح paco2 ارتباط نداردوممكن است درابتداي دميدن گازوقتي كه هنوزpaco2 نشان داده نشده است ايجادشود.افزايش رفلكسي تن واگ ممكن است دراثركشيدن ناگهاني پريتوئن والكتروكوآگولاسيون لوله هاي فالوپ ايجاد شود.برادي كاردي،آريتمي قلبي وآسيتول مي تواندايجادشود.تحريك واگ تقويت خواهد شداگركه بيهوشي سطحي باشديااگربيمارداروهاي βبلوكرگرفته باشد.اين وقايع به آساني وسريع برگشت پذيرند.درمان شامل قطع دميدن گاز،تجويز آتروپين وعميق كردن بيهوشي پس ازبرگشت ضربان قلب است.نامنظمي هاي قلبي اغلب درطي اوايل دميدن گازرخ مي دهد،وقتي كه تغييرات پاتوفيزيولوژيك هموديناميك اغلب شديدهستند.به اين دليل آريتمي هاهم چنين ممكن است عدم تحمل اين اختلالات هموديناميك رادربيماران بابيماري شناخته شده يامخفي قلبي رامنعكس كند.آمبولي گاز هم مي تواندمنجربه آريتمي قلبي شود.  

مشكلات مربوط به پوزيشن بيمار :

پوزيشن بيماربه محل عمل جراحي بستگي دارد.درحالي كه سرپايين براي عمل جراحي لگن وقسمت پايين شكم استفاده مي شود،پوزيشن سربالابراي عمل جراحي قسمت فوقاني شكم ترجيح داده مي شود.بيماران اغلب دروضعيت ليتوتومي قرارداده مي شوند.اين پوزيشن ممكن است پاسخگوي ايجاديابدترشدن تغييرات پاتوفيزيولوژيك ياصدمات حين لاپراسكوپي باشد.شيب تيلت هم بزرگي اين تغييرات راتحت تاثيرقرار مي دهد.

اثرات قلبي وعروقي:

درموارد نورموتنسيو،پوزيشن سرپايين منجربه افزايش فشاروريدمركزي وبرون ده قلب مي شود.رفلكس بارورسپتوربه افزايش فشارهيدروستاتيك كه شامل وازوديلاتاسيون سيستميك وبرادي كاردي است پاسخ مي دهد.اگرچه اين رفلكس هاي متفاوت ممكن است دربيهوشي عمومي آسيب ببيند،تغييرات هموديناميك ايجادشده بااين پوزيشن در طي لاپاراسكوپي ناچيزباقي مي ماند.به هرحال تغييرات حجم وفشارخون مركزي دربيماران بابيماري شريانهاي كرونربارزتر است بخصوص باعملكردضعيف بطني كه منجربه افزايش مضنيازبه اكسيژن ميوكارد مي شود.پوزيشن ترندلنبريك هم ممكن است جريان خون مغزراتحت تاثيرقراردهدخصوصادرمواردكاهش گنجايش داخل جمجمه وسبب افزايش فشاروريدي داخل چشم شودكه مي تواندگلوكوم حادرابدتركند. اگرچه فشار داخل عروقي درقسمت بالايي تنه افزايش مي يابد،پوزيشن سر پايين فشار ترانس مورال رادراحشاءلگني كاهش مي دهد،ازدست دادن خون كمترشده،اماريسك آمبولي گاز زيادمي شود.

باپوزيشن سربالا، كاهش دربرون ده قلب وفشارمتوسط شرياني منجربه كاهش بازگشت وريدي مي گردد.اين كاهش دربرون ده قلب تغيرات هموديناميك ايجادشده بانموپريتوئن راتشديد مي كند.تيلت شيب داربرون ده قلب رابيشترمي اندازد.

استازوريدي درپاهادرپوزيشن سربالاايجادمي شودوممكن است باپوزيشن ليتوتومي بازانوهاي جمع شده تشديدشود.چون نموپريتوئن تجمع خون درپاهاراافزايش مي دهد،ازهرفاكتوراضافي شركت كننده درعملكردنامناسب گردش خون بايدپرهيزشود.پاها بايدآزادانه حمايت شوندونوارهاسفت بسته نشوندوازفشارروي فضاي پوپليته بايد پيشگيري شود.

 

تغييرات تنفسي :

پوزيشن سرپايين ايجاداتلكتازي راتسهيل مي كند.تيلت شيب دارسرپايين منجربه كاهش TLV,FRCوكمپليانس ريوي مي شود.اين تغييرات درافرادچاق،مسن وبيماران ناتوان برجسته تراست.دربيماران عادي تغييرات عمده اي ديده نمي شود.پوزيشن سربالا معمولامطلوب تربراي تنفس مطلوب تردرنظرگرفته مي شود.

آسيب عصبي :

فشارروي عصب يك عارضه درطي پوزيشن سرپايين است.ازاكستانسيون بيش ازحدبازوبايدجلوگيري شود.بريس شانه بايدبادقت استفاده شودونبايدبه شبكه براكيال آسيب واردشود.نوروپاتي هاي اندام تحتاني مثل نوروپاتي پرونئال،فمورال ومرالژياپارستيكا،پس ازلاپاراسكوپي گزارش شده است.عصب پرونئال مشترك به ويژه مستعدآسيب است وبايدوقتي بيمار درپوزيشن ليتوتومي قرارداردمحافظت شود.پوزيشن طولاني مدت ليتوتومي كه براي بعضي اعمال لاپاراسكوپي نيازاست مي تواندمنجربه سندرم كمپارتماني اندام تحتاني شود.

 

منافع و پيامدهاي لاپاراسكوپيک :

تصميم به انجام لاپاراسكوپي باقبول پيامدهاي نموپريتوئن كه درقسمت قبل توصيف شدبراين فرض است كه بامنافع متعددپس ازعمل متعادل مي شود.درمقايسه با لاپاراتومي،ريكاوري سريعتروبهتر،كاهش خستگي پس ازعمل واحساس خوب بودن راافزايش مي دهدوحفظ بهترهموستاز را منعكس مي كند.

پاسخ استرس:

دربيماران تحت كله سيستكتومي،روش لاپاراسكوپي اجازه مي دهدبه كاهش درواكنش هاي فازحادكه پس ازكله سيستكتومي بازديده مي شود.غلظت پلاسماييCRP واينترلوكين۶ كه آسيب بافتي رانشان مي دهدبه طوربرجسته اي پس ازلاپاراسكوپي درمقايسه بالاپاراتومي پايين تراست.پاسخ هاي متابوليك مانندهيپرگلايسمي ولوكوسيتوزهم پس از لاپاراسكوپي كاهش داده مي شود.به عنوان يك پيامدبالانس نيتروژن وفعاليت ايمني ممكن است بهترحفظ شود.لاپاراسكوپي ازexposureودستكاري روده هاجلوگيري مي كندوبريدن صفاق وتروماراكاهش مي دهد

.متعاقباايلئوس پس ازعمل وگرسنگي،طول مدت تزريق وريدي وبستري دربيمارستان به طوربارزي پس ازلاپاراسكوپي كاهش مي يابد.مدت ايلئوس پس ازعمل خيلي كوتاه مي شودوقتي بالاپاراتومي كه قبلاگزارش شده بودمقايسه مي شود.اثرات اقتصادي اين عوامل خودنشان وگواه وفوايدهستند.به طورجالبي درحالي كه لاپاراسكوپي منجربه كاهش تروماي جراحي مي شودوپاسخ آندوكرين به كله سيستكتومي لاپاراسكوپيك وبازتفاوت برجسته اي نمي كند‍؛غلظت پلاسمايي كورتيزول وكاتكل آمينها،غلظت ادراري متابوليتهاي كورتيزول وكماتكل آمينهاونيازهاي بيهوشي پس ازهردوروش مشابه هستند.تركيب بيهوشي عمومي واپيدورال براي كله سيستكتومي لاپاراسكوپي منجربه كاهش پاسخ استرس درمقايسه بابيهوشي تنهانمي شود.چندين تئوري جهت توضيح اين مشاهدات كمك مي كنند.دردوناراحتي ناشي ازكشش روي صفاق،اختلالات هموديناميك وتغييرات تهويه ايجادشده بانموپريتوئن ممكن است درپاسخ استرس ناشي ازلاپاراسكوپي شركت كنند.اگرچه افرنت پاريتال كه بالاپاراسكوپي به صورت مشخصي كاهش مي يابدبه نظرمي رسدكه يك محرك مهم درهيپرگليسمي پس ازعمل باشند،گيرنده درداحشايي كه كمتربالاپاراسكوپي تحت تاثيرقرارمي گيرندممكن است درتحريك آدرنالوكورتيكال نقش داشته باشند.پاسخ استرس حين عمل به هرحال مي تواندباتجويزقبل ازعمل آگونيست هاي- كاهش داده شود.

 

درد پس ازعمل :

تروماي جراحي سبب دردواختلال فعاليت ريوي مي شود.لاپاراسكوپي به كاهش بارزدردپس ازعمل جراحي وكاهش مصرف ضددردمنجرمي شود.بااين وجودشدت دردممكن است بارزباشد.طبيعت دردبراساس تكنيك جراحي فرق مي كند؛بعدازلاپاراتومي بيمارازدردپاريتال(ديواره شكم)شاكي است،درحالي كه كله سيستكتومي لاپاراسكوپيك بيماردرداحشايي راهم گزارش مي كندبه عنوان مثال(كوليك صفراوي دركله سيستكتومي)،اسپاسم لگن درT.Lودردنوك شانه دراثرتحريك ديافراگم.دردپس ازلاپاراسكوپي چند علتي است وبراي رهايي ازدرددرمان هاي متعددي گزارش شده است.انفيلتراسيون بي حس كننده هاي موضعي (مانندتزريق درون پريتوئن،انفيلتراسيون محل پورت)براي تسكين دردپس ازعمل لاپاراسكوپي كله سيستكتومي نتايج متناقضي داشته است.منفعت بي حس كننده موضعي درون پريتوئن درلاپاراسكوپي ژنيكولوژي بيشترهست.بلوك مزوسالپينكس دردپس ازعمل ونيازبه مسكن بعدازلاپاراسكوپي پيش گيري ازبارداري راكاهش مي دهد.باقي ماندهco2درصفاق درايجاددردپس ازعمل نقش داشته است.تخليه دقيق co2باقي مانده به نظرمي رسدمؤثرباشد.تجويزNSAIDsومهاركننده سيكلوكسيژناز-۲قبل ازعمل دردرامي كاهدونيزمصرف مخدرپس ازلاپاراسكوپي ژنيكولوژيك وكله سيستكتومي راكاهش مي دهد.به هرحال ديگران شكست خوردندجهت نشان دادن اثربارزASAIDsقبل ازعمل روي دردپس ازعمل لاپاراسكوپيك استريلزاسيون كه بسيارشديدتراست ازآنچه بعدازلاپاراسكوپي تشخيصي ژنيكولوژيك موجودمي باشد.دگزامتازون هم جهت كاهش دردپس ازعمل مؤثراست.آنالژزي مولتي مودال تاكنون براي پيشگيري ودرمان دردپس ازلاپاراسكوپي توصيه شده است.

 

اختلال كاركرد ريه:    

عمل جراحي قسمت فوقاني شكم منجربه تغييرعملكردريه مي شود.پس ازلاپاراسكوپي اختلال عملكردريوي شدن كمتري داردوبهبودي سريعتراست.بااين وجودعملكردديافراگم به صورت بارزپس ازلاپاراسكوپي مختل خواهدشد.آنالژزي اپيدورال توراسيك پس ازعمل جراحي كله سيستكتومي لاپاراسكوپيك نيزعملكردريه رابهبودنمي بخشد.كاهش بيشتردرحجم هاي بازدمي وبهبودآهسته عملكردريوي پس ازعمل دربيماران سالمند،چاق،سيگاري وCOPDنسبتبه بيماران عادي گزارش شده است.درهرعملكردريه پس ازلاپاراسكوپي درمقايسه بالاپاراتومي آسيب مي بيند.عملكردريه پس ازعمل جراحي لاپاراسكوپي ژنيكولوژيك نسبت به جراحي لاپاراسكوپي قسمت فوقاني شكم كمترآسيب مي بيند.

 

تهوع واستفراغ پس ازعمل :

لاپاراسكوپي مكررباعوارض كوچك پس ازعمل است كه مي تواندتا۲۴ساعت ادامه يابدوبه صورت بارزمي تواندمنجربه تاخيردرترخيص بيماران سرپايي شود.علاوه بردردپس ازعمل به صورت متنوع،يكي ازعوارض اصلي تهوع واستفراغ مي باشد.(۴۰تا۷۵%بيماران).درحالي كه استفاده ازمخدرحين عمل شيوع اين عارضه راافزايش مي دهد،بيهوشي باپروپوفول به صورت مشخصي شيوع بالاي اين عارضه راكاهش مي دهد.اثرN2Oبرشيوع تهوع هنوزكنتراورسي است.تخليه محتويات معده حين عملPONVراكاهش مي دهد.تجويزدروپريدول ويك آگونيست نوع۳،۵-هيدروكسي تريپتامين نشان داده شده است كه براي پيشگيري ودرمان اين عوارض مفيداست.اسكوپولامين ترانس درمال تهوع واستفراغ پس ازعمل لاپاراسكوپي راكاهش مي دهد.مايع درماني قابل ملاحظه حول وحوش عمل مي تواندبه كاهش اين علائم كمك كندوريكاوري پس ازعمل رابهبودبخشد.

 

الترناتيوco2نموپريتوئن:

روشهاي جديد براي كاهش عواقب پاتوفيزيلوژيكco2نموپريتوئن تحقيق شده است.

 

گازهاي خنثي:  

دميدن گازهاي خنثي،به عنوان مثال هليوم وآرگون بجايco2ازافزايشpaco2ثانويه به جذب آن جلوگيري مي كند.درنتيجه هيپرونتيلاسيون نيازنيست.اگرچه عواقب ونتيلاسيون مربوط به افزايش IAPباقي مي ماند.تغييرات هموديناميك ايجادشده بانموپريتوئن دراستفاده ازگازهاي خنثي شبيه است به آنچه باCO2مشاهده شده است.استفاده ازاين گازها تغييرات هموديناميك شبيه بهCO2ايجادمي كند.به هرحالاستفاده ازاين گازهاكاهش بارزتردربرون ده قلب ايجادمي كند درحالي كه افزايش درفشارشرياني كاهش مي يابد.متاسفانه حلاليت پايين گازهاي خنثي نگراني ايمني درحوادث آمبولي گازرابالامي برد.

 

 

لاپاراسكوپي بدون گاز:

الترناتيوديگرلاپاراسكوپي بدون گازاست.حفره پريتوئن وقتي ديواره شكم بايك رتراكتوربالاكشيده مي شودوسعت مي يابد.اين تكنيك ازعواقب هموديناميك تنفسي ناشي ازافزايش IAPونتايج استفاده ازCO2جلوگيري مي كند.پرفيوژن احشائي وكليوي تغييرنمي كند.متاستازازطريق پورت پس ازجراحي لاپاراسكوپيك بدون گازسرطان كاهش مي يابد.اين تكنيك براي بيماران مبتلابه بيماري شديدقلبي ياريوي مناسب است.به هرحال لاپاراسكوپي بدون گازديدجراح رامحدود مي كندومشكل تكنيكي راافزايش مي دهد.تركيب بالاكشيدن جدارشكم وفشارپايينCO2 نموپريتوئن(mmhg 5)ممكن است حالات جراحي رابهبودبخشد.

لاپاراسكوپي در حاملگي و اطفال:

شايعترين اعمال دردوران حاملگي جراحي آدنكس ها،آپاندكتومي وكله سيستكتومي هستد.همه بالاپاراسكوپي قابل انجامند.لاپاراسكوپي درطول حاملگي چندين نگراني راافزايش مي دهد.جراحي شكم ريسك سقط وزايمان زودرس رابالامي برد.به هرحال كليه گزارشات درمقالات ازلاپاراسكوپي هاي انجام شده درهفته ۳۲-۴حاملگي عارضه اي براي حاملگي نداشته است.نگراني ديگرريسك آسيب به رحم حامله است.اين باتغييرمحل درورودسوزن وتروكارقابل اجتناب است.نموپريتوئن co2باعث اسيدوزواضح جنين مي شود.FHRوفشارشرياني افزايش مي يابدامااين تغييرات جزئي است.اگرPaCO2مادردرسطح نرمال حفظ شودفشارپرفيوژن جفت،جنين وجريان خون،PHوتنش گازهاي خون بادميدن وتخليه گازتحت تاثيرقرارنمي گيرد.كاپنوگراف يك راهنماي مناسب جهت ونتيلاسيون درطي لاپاراسكوپي بيماران بارداراست.تغييرات هموديناميك ايجادشده بانموپريتوئن درزنان حامله وغيرحامله يكسان است.توصيه هاي لازم جهت لاپاراسكوپي ايمن درحاملگي شامل مراحل زيراست:

  1. جراحي بايددرسه ماهه دوم انجام شود،به طورايده آل قبل ازهفته ۲۳بارداري تاريسك زايمان زودرس به حداقل برسدوفراهم شدن فضاي كافي براي كارداخل شكم.
  2. توكوليتيك هابراي قطع زايمان زودرس سودمندهستندامااستفاده پروفيلاكسي ازآنهاجاي بحث است.
  3. بايدلاپاراسكوپي بازبراي ارزيابي شكم وجهت پرهيز ازآسيب رحم استفاده شود.
  4. مونيتورينگ جنيني ممكن است بااستفاده ازسونوگرافي داخل واژن انجام شود.
  5. تهويه مكانيكي بايدبراي تامين الكالوزفيزيولژيك مادرتنظيم شود.

لاپاراسكوپي بدون گازيك جايگزين براي پرهيزازعوارض جانبي بالقوهco2نموپريتوئن مي باشدوبعضي اوقات بااستفاده ازبي حسي اپيدورال مي تواندانجام شود.

لاپاراسكوپي دركودكان وشيرخوران به فراواني انجام شده است.دانش تغييرات پاتوفيزيولوژيك القاشده بالاپاراسكوپي دربچه هاجهت تطابق مونيتورينگ وتكنيك بيهوشي آنهانيازاست.co2 نموپريتوئن تغييرات شبيه به بالغين درمكانيك تنفس راايجادمي كند.paco2 و PEtco2 درطي نموپريتوئن افزايش مي يابدواما petco2 ممكن است بعضي مواقعpaco2 رابيشترازحدنشان دهد.نماي جذبco2وميزان جذب آن درمقايسه باvco2 بامتابوليك درشيرخوران وبچه هاباآنچه دربالغين ثبت شده مشابه است.هموديناميك مشاهده شده دراطفال باآنچه دربالغين گزارش شده است مشابه است.نموپريتوئن منجربه اليگوري ياآنوري دراثرنموپريتوئن مي شودكه پس ازتخليه گازبرگشت پذيراست.درخصوص استفاده ازلاپاراسكوپي درآپاندكتومي كه شايعترين انديكاسيون لاپاراسكوپي دربچه هامي باش ددرارتباط با بهبودريكاوري پس ازعمل ودردبيماركنترراورسي وجوددارد.

 

عوارض لاپاراسكوپي :

باپيشرفت اعمال جراحي آندوسكوپي بسيارظريف،اين مهم است كه سودوزيان لاپاراسكوپي درنظرگرفته شود.اگرچه منافع روشهاي لاپاراسكوپي به خوبي اثبات شده،اطلاع ازشيوع عوارض بسيارمبهم است وآن به فراواني برمطالعات گذشته نگربناشده است.تجربه لاپاراسكوپي ژنيكولوژيك درطول مدت زمان طولاني توسعه يافت ودرنتيجه مطالعات بسيارزيادي دردسترس است.ميزان مورتاليتي بسيارمتنوع است وازيك درده هزارتايك درصدهزارموردمي باشد.تعدادعوارض خطرناك كه نيازبه لاپاراتومي داشته،۱۰-۲درهزارموردبود.آسيب به روده ۵۰-۳۰%ازآنهارابه خوداختصاص داده است ودرطول لاپراسكوپي در مواردتشخيص داده نمي شود.عوارض عروقي۵۰-۳۰%رابه خوداختصاص داده است.سوختگي مسؤل ۲۰-۱۵%ازعوارض گزارش شده بود.اگرچه ميزان مرگ كم شد،عوارض،اندكي درتحقيقات اخيرافزايش يافته،شايدبه خاطرافزايش پيچيدگي لاپاراسكوپي هاي انجام شده درطول چندين سال گذشته باشد.

تحقيقات وسيع ازعوارض لاپاراسكوپي كله سيستكتومي دردسترس است.مرگ وميردركل۱/.تا۱درهزارمورداست.نزديك۱/.بيماران نيازبه تغييربه لاپاراتومي داشتند.سوراخ شدن روده هاحدودد۲درهزارمورداتفاق افتاد،آسيب مجراي صفراي مشترك در۶-۲ درهزارموردوخونريزي بارزدر۹-۲مورددرهزارموردكله سيستكتومي لاپاراسكوپي باشيوع بيشترعوارض كوچك جراحي همراه بود،درحالي كه كله سيستكتومي بازمواردبيشترازعوارض كوچك معمولي داشت.يك منحني يادآوري نشان داده است كه دركله سيستكتومي لاپاراسكوپيك تجربه همراه بوده باكاهش زمان عمل ومقدار عوارض كوچك تامتوسط.بعضي ازاين عوارض ممكن است بالاپاراتومي بازپيشگيري شود.

اگرچه آسيب به عروق بزرگ مثل آئورت،IVC،ايلياك شرايط اورژانسي ايجادمي كند،هماتوم خلف صفاق مي تواندبه تدريج پيشرفت كندومنجربه ازدست دادن خون به صورت مشخصي شود،بدون افيوژن عمده داخل صفاق كه منجربه تاخيرتشخيصي مي شود.درحين انجام لاپاراسكوپي ژنيكولوژيك عوارض به وفوردرطول ايجادنموپريتوئن وورودتروكاراتفاق مي افتد،درحالي كه درجراحي GIبه طورشديدي به خودنوع جراحي وابسته است.آسيب ايجادشده بانيدلVerssبه طورمعمول نسبت به آنچه باتروكارايجادمي شودخفيف تراست وممكن است تشخيص داده نشده باقي بماندآسيب هاي تشخيص داده نشده GIوتشكيل آبسه زيركبدمي تواندمنجربه عوارض بالقوه كشنده عفوني شود.مواردعفونت پس ازعمل مانندمحل جراحي وتنفسي به نظرمي رسدبه طورواضح پس ازلاپاراسكوپي نسبت به لاپاراتومي كمترباشد.اگرچه همه اين رويدادهامربوط به جراحي است،متخصص بيهوشي بايدآگاه باشدازاين عوارض وزماني كه اتفاق مي افتند.اوبايدآماده باشدوبه اندازه كافي به اين حوادث ناگوارپاسخ دهدوجراح رادرتشخيص يك عارضه كمك كند.

 

بيهوشي براي لاپاراسكوپي

ارزيابي قبل ازعمل بيمار و پرمدكاسيون:

بدون توجه به كنتراانديكاسيهاي جراحي،كنتراانديكاسيون مطلق براي لاپاراسكوپي ونموپريتوئن نادراست وهنوزنيازبه توصيف دارند.نموپرتيوئن دربيماران باافزايش ICPمانندتومور،هيدروسفالي وضربه مغزي و هيپولمي نامطلوب است.لاپاراسكوپي دربيماران باشنت ونتريكولوپريتوئن وپريتونوژوگولاركه داراي دريچه يك طرفه مقاوم بهIAPكه درنموپريتوئن ايجادمي شودقابل انجام است.درمواردگلوكوم اثرروي فشاردرون چشم به نظرنمي رسدكه ازنظركلينيك باززباشدوامالازم است بيشتراثبات شود.دربيماران بابيماري قلبي،عملكردقلب بايدجهت شفاف شدن تغييرات هموديناميك ايجادشده نموپريتوئن وپوزيشن بيمارارزيابي شود،بخصوص درموردبيماران باعملكردبطني جبران نشده(جدول۶۸-۱).بيماران باIAPشديدونارسائي دريچه اي درمراحل آخرمستعدتربه پيشرفت عوارض قلبي نسبت به بيماران باIAPدرزمان انجام لاپاراسكوپي هستند.آيالاپاراسكوپي نسبت به لاپاراتومي دراين بيماران خطرناك تراست به صورت مشخص بيان نشده اماشايسته است دقيق موردبررسي قرارگيرد.براي اين بيماران منافع پس ازعمل جراحي لاپاراسكوپي بايدسنجيده شوددرمقابل خطرات حين عمل وقتي انتخاب لاپاراسكوپي درمقابل لاپاراتومي بحث شده است.لاپاراتومي بدون گازممكن است يك الترناسيون براي اين بيماران باشد.

به خاطرعوارض افزايشي IAPروي عملكردكليه،بيماران بانارسائي كليه نيازبه مراقبت ويژه جهت بهينه كردن هموديناميك درطول نموپريتوئن دارندوازاستفاده ارداروهاي نوروتوكسيك بايست اجتناب شود.

دربيماران بابيماري ريوي لاپاراسكوپي نسبت به لاپاراتومي ترجيح داردچراكه افزايش اختلال عملكردريه راكاهش مي دهد.اين اثرمثبت موازنه مي شودباريسك نموتوراكس درطي نموپريتوئن وريسك تبادلات ناكافي گازناشي ازناهماهنگي V/Q.

به خاطراستازوريدي درپاهادرطي لاپاراسكوپي،پروفيلاكسيDVTبايدمثل آنچه براي لاپاراتومي انجام مي شودانجام گردد.پرمديكاسيون بايدباطول عمل ونيازبه ريكاوري سريع درسيستم سرپائي تطابق داده شود.تجويزقبل ازعمل NSAIDsممكن است جهت كاهش دردپس ازعمل ونيازبه مخدرمفيدباشد.كلونيدين ودكسمدتوميدين قبل ازعمل پاسخ استرس درحين عمل راكاهش داده وپايداري هموديناميك رابهبودمي بخشد.

پوزيشن بيمار و مانيتورينگ:

بيماران جهت پيشگيري ازآسيب هاي عصبي بايدبامراقبت كامل،پوزيشن داده شوند.باگذاشتنpaddجهت پيشگيري ازآسيب هاي عصبي ازفشارهاي روي عصب جلوگيري نمود،اگرنيازباشدبايدبراي زائده كوراكوئيدمحافظ نصب كرد.كج كردن وشيب داركردن وضعيت بيماربايدبه حداقل برسدونبايدبيش از۲۰-۱۵درجه شود.تيلت بايدآهسته وپيش رونده انجام شودتاازتغييرات ناگهاني هموديناميك وتنفس جلوگيري شود.وضعيت لوله تراشه بايدچك شودبعدازهرتغييري كه درپوزيشن بيمارداده مي شود.اينداكشن وآزادكردن نموپريتوئن بايدآرام وپيش رونده باشد.تهويه باماسك قبل ازانتيوبه كردن مي تواندمعده رامتسع كند،كه بايد قبل ازگذاشتن تروكارجهت جلوگيري ازسوراخ شدن،معده تخليه شودبه خصوص براي لاپاراسكوپي  بالاي مزوكوليك.مثانه بايدتخليه شودقبل ازلاپاراسكوپي لگن ياعمل هاي طولاني مدت.

درطي انجام لاپاراسكوپي،فشارخون شرياني، ضربان قلب،نوارقلب،كاپنومتري،وپالس اكسيمتري بايدمداوم مونيتورشود.اگرچه اين ميزان سطح ازمونيتورينگ براي تشخيص آريتمي قلبي،آمبولي گازوآمفيزم زيرجلديco2ونموتوراكس كافي است،آنها تنهاشواهدغيرمستقيمزازتغييرات هموديناميك ايجادشده بانموپريتوئن فراهم مي كنند.اگرچه مونيتورينگ تهاجمي هموديناميك دربيماران بابيماري قلبي لازم است،افزايش فشارداخل قفسه سينه تفسيرPAPوCVPاندازه گيري شده رامخدوش مي كند.

TEEممكن است دربيماران بابيماري قلبي شديدمفيدباشد.(جدول ۶۸).PEtco2 وSAO2 به طورقابل اعتمادي paco2 وspo2 (اشباع شرياني اكسيژن) رامنعكس مي نمايند.به هرحالETco2-a∆ممكن است درطي انجام لاپراسكوپي دربيماربابيمارديگرياهمان بيماردرطول انجام لاپاراسكوپي فرقPEtco2 بايدبه دقت براي جلوگيري ازهيپركاپني وآمبولي گازمونيتورشود.چون ETco2-a∆ ممكن است دربيماران بابيماري قلبي ريوي بيشترافزايش يابد،كانولاسيون شريان راديال ممكن است جهت اندازه گيري مستقيم paco2 ازيك نمونه خوني شرياني كمك كند.

تكنيك هاي بيهوشي :

بيهوشي عمومي،ناحيه اي وموضعي همگي باموفقيت وسلامت براي لاپاراسكوپي استفاده شده اند

بيهوشي عمومي :

بيهوشي عمومي بالوله گذاري اندوتراكنال وتهويه كنترله ايمني ترين راه است واين تكنيك بسياراستفاده مي شودوبراي بيماران بستري دربيمارستان ولاپاراسكوپي طولاني مدت توصيه مي شود.درطي نموپريتوئن،تهويه كنترله بايدجهت حفظ PEtco2بينmmhg40-35تنظيم شود.درتجارب مااين نيازاست ونه اينكه ۲۵-۱۵%افزايش درتهويه دقيقه اي،به جزءزماني كه آمفيزم زيرجلديco2ايجادشده است.افزايش تعدادتنفس بيشترازحجم تنفسي دربيماران COPDوسابقه نموتوراكس خودبه خوديابول آمفيزماتو ترجيح داده مي شودممكن است ازافزايش اتساع آلوئل هاجلوگيري ومنجربه كاهش ريسك نموتوراكس گردد.انفوزيون داروي گشادكننده عروق مثل نيكارديپين،اگونيست-α۲آدرنرژيك،ورمي فنتال تغييرات هموديناميك ناشي ازنموپريتوئن راكاهش داده وممكن است اداره بيماران قلبي راتسهيل كند(جدول۶۸-۱).اثربخشيN2OدرايجادPONVشايدكمترازآنچه قبلادرنظرگرفته مي شدباشد.

اگرچهN2Oبه نظرنمي رسدكه كنترانديكه باشدبراي كله سيستكتومي لاپاراسكوپيك،قطعN2Oشرايط جراحي رابراي عمل روي كلون وروده،بهبودمي بخشد.انتخاب تكنيك بيهوشي نقش عمده اي به نظرنمي رسددرoutcomeبيمارداشته باشد.بااين وجودپروپوفول باعث عوارض جانبي كمترپس ازعمل مي شود.بيهوشي باپروپوفول براي اعمال جراحي لاپاراسكوپي مربوط به باروري،ژنتيك موادانتقال يافته رادرگيرمي كند،به هرحال اين بانسبت حاملگي كمترنسبت به ايزوفلوران مربوط است.IAPبايدمانيتورشودودرحداقل ممكن نگه داشته شود،جهت كاهش تغييرات هموديناميك وتنفسي ونبايداجازه داده شودكه ازmmhg20بيشترشود.افزايش درIAPمي تواندبافراهم نمودن بيهوشي عميق جلوگيري شود.اينكه آياشلي عضلاني عميق براي لاپاراسكوپي لازم است هنوزمشخص نيست.مايع درماني آزادانه قبل ازعمل جراحي تغييرات هموديناميك ناشي ازنموپريتوئن راكاهش مي دهدوPONVرانيزدرريكاوري بعدازعمل بهبودمي بخشد.به خاطراستعدادافزايش تن واگ درطي لاپاراسكوپي،آتروپين درصورت نيازبايددردسترس باشد.

LMA منجربه كاهش مواردگلودردمي شود ممكن است به عنوان يك الترناتيوبراي لوله داخل تراشه مطرح گردد.اگرچه اين وسيله ازآسپيراسيون محتويات معده جلوگيري نمي كند.اين وسيله اجازه به تهويه كنترله ومونيتورينگ دقيقPEtco2مي دهددرهرحال كاهش كمپليانس توركوپولمونردرطول انجام نموپريتوئن به وفورمنجربه افزايش فشارراه هوايي بيشترازc mH2O20مي شود.LMA پروسيل ممكن است براي حفظ راه هوايي يك الترناتيوباشدزماني كه فشارراه هوايي بيشترازcm H2O30است.

بيهوشي عمومي دربيماران باتنفس خودبه خودبدون لوله گذاري مي تواندسالم انجام شودوازآسيب تراشه وتجويزشل كننده عضلاني جلوگيري كند.اين روش بيهوشي بايدبه اعمال كوتاه مدت باIAPپايين و حالت تيلت خفيف محدودشود.دراين شرايطLMAممكن است ايمني بيهوشي رابهبودبخشدوبنابراين توصيه مي شود.

 

بي حسي موضعي و ناحيه اي:

بيهوشي موضعي چندين مزيت رافراهم مي كند:ريكاوري سريعتر،كاهشPONV،تشخيص سريع عوارض وكاهش تغييرات هموديناميك.به هرحال اين روش بيهوشي نيازمندتكنيك جراحي دقيق وملايم است وممكن است اضطراب بيمارراافزايش دهدواحساس ناخوشايندي درطي دستكاري ارگانهاي شكمي ولگني ايجادكند.به اين دليل بي حسي موضعي بايك سديشن به صورت روتين كامل مي شود.اثرتركيبي نموپريتوئن وسديشن مي تواندبه كاهش تهويه وكاهش اشباع اكسيژن شريان منجرشود.اعمال لاپاراسكوپي پيچيده نبايدبابي حسي موضعي اداره شوند.

بي حسي ناحيه اي شامل اپيدورال واسپينال درتركيب باپوزيشن سرپايين مي تواننددرلاپاراسكوپي ژنيكولوژي بدون آسيب ونتيلاسيون استفاده شود.كله سيستكتومي لاپاراسكوپيك به طورموفقيت آميزي بااستفاده ازاپيدورال دربيمارانCOPDاستفاده شده است.پاسخ هاي متابوليك بابي حسي ناحيه اي كاهش داده مي شود.به طوركلي اپيدورال وبيهوشي موضعي منافع ومضرات يكسان دارند.بي حسي ناحيه اي نيازبه سداتيوومخدرراكاهش مي دهدوشلي عضلاني بهترايجادمي كند،مي تواندبراي اعمال جراحي لاپاراسكوپي پيش گيري ازبارداري جايگزين شود.دردنوك شانه ازتحريك ديافراگم واحساس ناراحتي ناشي ازاتساع شكم به طورناكامل دراستفاده ازاپيدورال تنهاتخفيف مي يابد.بلوك وسيع حسي(T4-L5)براي جراحي لاپاراسكوپي نيازاست وممكن است به احساس ناراحتي منجرشود.تجويزاپيدورال مخدرياكلونيدين ياهردرممكن است درفراهم نمودن بي دردي كامل كمك كند. اثرات هموديناميك نموپريتوئن تحت اپيدورال مطالعه نشده است.بي حسي ناحيه اي مي تواندميزان كافي بي دردي وناراحتي رادرلاپاراسكوپي بدون گازفراهم كندوبنابراين ازاغلب اثرات جانبيCO2نموپريتوئن جلوگيري مي شود.

 

ريكاوري و مونيتورينگ پس ازعمل :

مونيتورينگ هموديناميك بايددرpacu ادامه يابد.تغييرات هموديناميك ايجادشده بانموپريتوئن وخصوصاًافزايش مقاومت عروق سيستميك،آزادسازي نموپريتوئن راطولاني مي كند.حالت هيپرديناميك ايجادشده پس ازلاپاراسكوپي مي تواند به طورقابل توجه اي منجربه موقعيت ناپايدارهموديناميك دربيماران قلبي شود.علي رغم كاهش درعملكردبدريوي پس ازعمل،pao2هنوزپس ازكله سيستكتومي لاپاراسكوپي كاهش مي يابد.افزايش نيازبه اكسيژن پس ازلاپاراسكوپي مشاهده شده است.اگرچه لاپاراسكوپي تمايل داردبه صورت يك عمل سينوزدرنظرگرفته شود،اكسيژن بايدپس ازعمل حتي دربيماران عادي تجويز شود.درآخرپيشگيري،درمان تهوع واستفراغ ودردمهم است خصوصاپسااعمال لاپاراسكوپي كه به صورت سرپائي (outpatient) انجام مي شود.

 

 

 

 

 

نظر دهید

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد

17 + پنج =

logo-samandehi