همه چیز درباره سکته مغزی Brain Stroke ؛ هر ۴ دقیقه یک مرگ بر اثر سکته مغزی | کافه پزشکی

سکته مغزی زمانی رخ می دهد که رسیدن جریان خون کافی به بخشی از مغز شما کاهش یابد و بافت مغز شما از اکسیژن و مواد مغذی محروم بماند. در عرض چند دقیقه، سلول های مغزی شروع به مردن می کنند. سکته مغزی یک اورژانس پزشکی است و درمان سریع مورد نیاز است. اقدام اولیه ممکن است آسیب مغزی و عوارض احتمالی را به حداقل برساند.

خبر خوب این است که سکته مغزی را می توان درمان کرد و به راحتی می توان از آن جلوگیری کرد. تعداد بسیار کمتری از مردم جهان در حال حاضر در مقایسه با گذشته بر اثر سکته مغزی می میرند. همراه کافه پزشکی باشید

علائم سکته مغزی

اگر فکر می کنید که شما یا شخص دیگری دچار سکته مغزی شده باشید، این علائم و نشانه ها را جستجو کنید. به زمان شروع علائم و نشانه ها توجه کنید. مدت زمان حضور آنها می تواند گزینه های درمان شما را تحت تاثیر قرار دهد :

مشکل با صحبت کردن و درک اطرافیان : سردرگمی دارید. شما ممکن است کلمات را بریده بریده ادا کنید و یا صحبت دیگران را به سختی درک کنید.

فلج یا بی حسی صورت، دست و پا : شما ممکن است بی حسی، ضعف یا فلج ناگهانی در صورت، دست و پای خود احساس کنید. این اغلب در یک طرف بدن شما اتفاق می افتد. سعی کنید هر دو دست خود را همزمان بالاتر از سر خود بگیرید. اگر یک بازو شروع به افتادن کند، می تواند نشانه سکته باشد. همچنین، هنگامی که سعی می کنید لبخند بزنید، یک طرف دهان شما پایین تر قرار می گیرد.

مشکل بینایی در یک یا هر دو چشم : ممکن است به طور ناگهانی در یک یا هر دو چشم خود تاری دید یا کاهش بینایی داشته باشید.

سردرد : سردرد شدید و ناگهانی که ممکن است با استفراغ، سرگیجه یا تغییر ضریب آگاهی همراه باشد، ممکن است نشان دهنده سکته باشد.

مشکل با راه رفتن : شما ممکن است از دست دادن تعادل یا هماهنگی را تجربه کنید.

در مواجهه با فرد در حال سکته چه کنیم ؟

اگر متوجه علائم یا نشانه های سکته مغزی شدید، باید سریعا به اورژانس اطلاع دهید. علائم زیر را بررسی کنید :

• صورت : از فرد بخواهید لبخند بزند ؛ آیا یک طرف چهره افتاده تر است ؟
• دست ها : از فرد درخواست کنید که هر دو دست خود را بالا ببرد. آیا یک دست به پایین می افتد؟ یا یکی از دست ها قادر به بالا رفتن نیست؟
• گفتار : از فرد بخواهید که یک عبارت ساده را تکرار کند. آیا حرف زدن او بریده بریده یا عجیب است؟
• زمان را از دست ندهید : اگر هر یک از این علائم را دید، بلافاصله با اورژانس تماس بگیرید.

با شماره اورژانس محلی خود تماس بگیرید. نباید برای از بین رفتن علائم صبر کنید. به ازای هر دقیقه ای که در درمان سکته تاخیر داشته باشید، احتمال آسیب مغزی بیشتر است.

علل سکته مغزی

سکته مغزی ممکن است توسط یک شریان انسداد یافته (سکته مغزی ایسکمیک) یا نشت خون از طریق یک رگ خونی (سکته مغزی هموراژیک) ایجاد شود. برخی افراد ممکن است تنها اختلال موقت نرسیدن جریان خون به مغز (حمله ایسکمیک گذرا یا TIA) را تجربه کنند که آسیب دائمی ایجاد نمی کند.

سکته مغزی ایسکمیک

حدود ۸۰ درصد سکته مغزی، سکته ایسکمیک است. سکته های مغزی ایسکمیک هنگامی رخ می دهد که شریان های مغز شما تنگ یا مسدود می شوند و موجب کاهش شدید جریان خون (ایسکمی) می شوند. شایع ترین حالت های سکته مغزی ایسکمیک عبارتند از :

• سکته مغزی ترومبوتیک : سکته مغزی ترومبوتیک زمانی اتفاق می افتد که لخته خون (ترومبوز) در یکی از شریان هایی که مسئول رساندن خون به مغز هستند تشکیل می شود. لخته ممکن است از طریق رسوبات چربی (پلاک) ایجاد شود و موجب کاهش جریان خون (آترواسکلروزیس) یا سایر شرایط می شود.
• سکته مغزی آمبولیک : سکته مغزی آمبولیک زمانی اتفاق می افتد که لخته خون در نقطه ای دور از مغز شما – معمولا در قلب – شکل می گیرد و از طریق جریان خون به شریان های باریک تر مغز می رسد. 

سکته مغزی هموراژیک

سکته مغزی خونریزی دهنده هنگامی رخ می دهد که خون از یکی از شریان های مغز نشت کند. خونریزی مغزی می تواند ناشی از بسیاری شرایط باشد که شامل موارد زیر است :

• فشار خون بالا کنترل نشده
• درمان با ضد انعقاد ها
• نقاط ضعیف در دیواره رگ های خونی (آنوریسم)

یکی از علل رایج خونریزی، پاره شدن غشای دیواره رگ های نازک خونی (malformation arteriovenosis) است. انواع سکته مغزی هموراژیک عبارتند از :

• خونریزی داخل مغزی : در خونریزی داخل مغزی، رگ خونی در مغز پاره می شود و خون به اطراف بافت مغز نشت می یابد که باعث رسیدن آسیب به سلول های مغزی می شود. فشار خون بالا، تروما، ناهنجاری های عروقی، استفاده از داروهای رقیق کننده خون و سایر شرایط ممکن است باعث خونریزی داخل جمجمه ای شود.
• خونریزی ساب آراکنوئید (زیر عنکبوتیه) : در خونریزی زیر عنکبوتیه، شریان نزدیک سطح مغز شما پاره می شود و خونریزی در فضای بین سطح مغز و جمجمه شما ایجاد می شود. این خونریزی اغلب با سردرد ناگهانی و شدید همراه است.

حمله ایسکمیک گذرا (TIA)

حمله ایسکمیک گذرا (TIA) یک دوره موقت تشابه نشانه هایی است که شما در سکته مغزی داشته اید. کاهش موقت در جریان خون مغز شما موجب TIA می شود که معمولا می تواند تا ۵ دقیقه طول بکشد.

حمله ایسکمیک گذرا به مانند سکته ایسکمیک زمانی اتفاق می افتد که لخته خون، رسیدن جریان خون به بخشی از سیستم عصبی شما را مختل کند اما آسیب دائمی بافت و علائم پایدار وجود ندارد.

حتی اگر علائم شما از بین برود، باید به فکر درمان باشید. داشتن TIA خطر ابتلا به یک سکته کامل را ایجاد می کند و باعث آسیب دائمی می شود. اگر شما یک TIA داشته اید، به این معنی است که احتمالا یک شریان مسدود شده در مغز یا یک منبع لخته در قلب وجود دارد.

عوامل خطر ابتلا به سکته مغزی

بسیاری از عوامل می توانند خطر سکته مغزی را افزایش دهند. برخی از عوامل همچنین می توانند شانس ابتلا به حمله قلبی را افزایش دهند. عوامل خطر سکته مغزی عبارتند از:

عوامل خطرساز مربوط به سبک زندگی

• اضافه وزن یا چاقی
• عدم فعالیت موثر فیزیکی
• استفاده از مواد مخدر غیر مجاز مانند کوکائین

عوامل خطرساز پزشکی

• فشار خون بالاتر از ۱۲۰/۸۰ میلیمتر جیوه
• سیگار کشیدن و یا قرار گرفتن در معرض دود دوم
• کلسترول بالا
• دیابت
• آپنه انسدادی خواب
• بیماری های قلبی عروقی، از جمله نارسایی قلبی یا آریتمی
• سابقه شخصی یا خانوادگی سکته مغزی

عوامل دیگر مرتبط با خطر بالای سکته مغزی عبارتند از:

• سن : افراد بالای ۵۵ سال خطر بیشتری برای ابتلا به سکته مغزی دارند.
• مسابقه : آفریقایی ها و آمریکایی ها خطر بیشتری برای ابتلا به سکته مغزی دارند.
• جنسیت : مردان خطر بیشتر ابتلا به سکته مغزی نسبت به زنان دارند.
• هورمون ها : استفاده از قرص های هورمونی شامل استروژن و همچنین افزایش سطح استروژن ناشی از حاملگی و زایمان، باعث افزایش خطر می شود.

عوارض جانبی سکته مغزی

سکته می تواند گاهی اوقات معلولیت های موقت یا دائمی را ایجاد کند ؛ بسته به اینکه کدام قسمت مغز تحت تاثیر قرار گرفته است. عوارض عبارتند از:

فلج یا از دست دادن تحرک عضلانی : ممکن است یک طرف بدن خود فلج شود یا کنترل عضلات خاص از دست برود. 

مشکل گفتاری یا بلع : سکته مغزی ممکن است کنترل عضلات دهان و گلو را تحت تاثیر قرار دهد و باعث شود صحبت کردن(دیزارتریا)، بلع (دیسفاژی) و خوردن برای شما مشکل شود. درمان با یک پاتولوژیست گفتاری ممکن است کمک کننده باشد.

از دست دادن حافظه و یا مشکلات تفکر : بسیاری از افراد مبتلا به سکته مغزی، از دست دادن حافظه را تجربه می کنند. افراد دیگر ممکن است دشواری در تفکر، قضاوت و درک مفاهیم را داشته باشند.

مشکلات عاطفی : افراد مبتلا به سکته مغزی ممکن است مشکلاتی در کنترل عواطف خود داشته باشند و افسردگی در آنها افزایش می یابد.

درد : درد، بی حسی یا سایر احساسات عجیب و غریب ممکن است در قسمت هایی از بدن که تحت تاثیر سکته مغزی قرار گرفته اند رخ دهد. به عنوان مثال، اگر سکته مغزی باعث از دست رفتن احساس در بازوی چپ شود، ممکن است احساس سوزش در آن بازو ایجاد شود.

افراد ممکن است پس از یک سکته مغزی، به تغییرات دما به ویژه سرماخوردگی حساس باشند. این عارضه به عنوان سندرم درد مرکزی شناخته می شود. این وضعیت معمولا چند هفته پس از سکته مغزی ایجاد می شود و ممکن است در طول زمان بهبود یابد اما چون درد ناشی از یک مشکل در مغز شما است، گزینه های درمان گسترده نیستند.

تغییر در رفتار و توانایی خود مراقبتی : افرادی که دچار سکته مغزی شده اند ممکن است کمتر اجتماعی باشند و یا تحریک پذیر تر شوند. آنها ممکن است نیاز به مراقبت روزانه داشته باشند.

جلوگیری از سکته مغزی

دانستن عوامل خطر سکته مغزی، توصیه های پزشک و اتخاذ یک شیوه زندگی سالم بهترین اقداماتی است که می توانید برای جلوگیری از سکته مغزی انجام دهید. اگر حمله ایسکمیک گذرا (TIA) داشته باشید، این اقدامات ممکن است به جلوگیری از سکته مغزی دیگر کمک کند. 

بسیاری از استراتژی های پیشگیری از سکته مغزی همانند راهبردهای پیشگیری از بیماری قلبی هستند. به طور کلی، توصیه های شیوه زندگی سالم عبارتند از:

کنترل فشار خون بالا : یکی از مهمترین چیزهایی است که می توانید برای کاهش خطر سکته مغزی انجام دهید. 

ورزش، کنترل استرس، حفظ وزن سالم و محدود کردن مقدار سدیم و الکل می تواند فشار خون بالا را کنترل کند. علاوه بر تغییرات شیوه زندگی، پزشک ممکن است داروهایی برای درمان فشار خون بالا تجویز کند.

کاهش میزان کلسترول و چربی اشباع در رژیم غذایی شما : محدود کردن مصرف کلسترول و چربی، به ویژه چربی های اشباع شده، می تواند تجمع چربی در شریان ها را کاهش دهد. اگر شما نمیتوانید کلسترول خود را از طریق تغییرات رژیم کنترل کنید، پزشک ممکن است داروی کاهش دهنده کلسترول تجویز کند.

ترک مصرف دخانیات : سیگار کشیدن خطر ابتلا به سکته مغزی را افزایش می دهد. ترک مصرف دخانیات خطر سکته مغزی را کاهش می دهد.

کنترل دیابت : شما می توانید دیابت را با رژیم غذایی، ورزش، کنترل وزن و دارو کنترل کنید.

حفظ وزن سالم : کاهش وزن به اندازه ۵ کیلوگرم می تواند فشار خون شما و سطح کلسترول را کاهش دهد.

رژیم غذایی غنی از میوه و سبزیجات : رژیم غذایی حاوی پنج واحد روزانه میوه یا سبزیجات ممکن است خطر سکته مغزی را کاهش دهد. رژیم غذایی مدیترانه ای که بر روی روغن زیتون، میوه، آجیل، سبزیجات و غلات کامل تأکید می کند، ممکن است مفید باشد. می توانید از برنامه رژیم غذایی آنلاین کافه پزشکی استفاده کنید.

ورزش منظم : ورزش موجب کاهش خطر سکته مغزی می شود. ورزش می تواند فشار خون شما را کاهش دهد، سطح کلسترول HDL را افزایش دهد و سلامت کلی رگ های خونی و قلب شما را بهبود بخشد. همچنین به کاهش وزن و کنترل دیابت کمک و استرس را کاهش می دهد. 

درمان آپنه انسدادی خواب (OSA) : درمان برای OSA شامل دریافت اکسیژن در شب و گذاشتن دستگاه کوچکی در دهان برای کمک به تنفس است.

اجتناب از مصرف مواد مخدر غیر مجاز : بعضی از داروها مانند کوکائین، برای TIA یا سکته مغزی فاکتور خطر محسوب می شود. کوکائین جریان خون را کاهش می دهد و می تواند رگ ها را تنگ کند.

داروهای پیشگیرانه

اگر سکته مغزی ایسکمیک یا TIA داشته اید، پزشک ممکن است داروهایی برای کاهش خطر ابتلا به سکته مغزی توصیه کند. این شامل موارد زیر می شود :

داروهای ضد پلاکت : داروهای ضد پلاکت باعث می شوند که قدرت لخته شدن خون کاهش یابد. پزشک می تواند به شما در تعیین دوز آسپرین کمک کند.

پزشک شما همچنین ممکن است داروی Aggrenox را تجویز کند که ترکیبی از دوز کم آسپیرین و داروی ضد پلاکت دی پریدامول برای کاهش خطر لخته شدن خون است. اگر نمی توانید آسپرین مصرف کنید، ممکن است پزشک داروهای ضد پلاکت مانند کلوپیدوگرل را تجویز کند.

ضد انعقاد ها : این داروها شامل هپارین و وارفارین است و باعث کاهش قدرت لخته شدن خون می شود. هپارین سریع الاثر است و می تواند در مدت کوتاهی در بیمارستان استفاده شود. وارفارین برای اثرات طولانی تر می تواند استفاده شود.

تشخیص سکته مغزی

برای تعیین مناسب ترین درمان سکته مغزی، تیم درمان نیاز به ارزیابی نوع سکته مغزی شما و زمینه آن دارد. آنها همچنین باید سایر علایم احتمالی مانند تومور مغزی یا واکنش دارویی را رد کنند. پزشک شما ممکن است از چندین آزمایش برای تشخیص سکته مغزی استفاده کند از جمله :

معاینه فیزیکی : پزشک شما از شما یا یکی از اعضای خانواده درباره شروع و مدت زمان حضور علائم می پرسد. 

پزشک می خواهد بداند چه داروهایی مصرف می کنید و اینکه آیا سابقه آسیب به سر داشته اید یا خیر. در مورد سابقه شخصی و خانوادگی بیماری های قلبی، حمله ایسکمیک گذرا و سکته مغزی از شما سوال می شود.

پزشک فشار خون شما را بررسی می کند و از استتوسکوپ برای گوش دادن به شریان کاروتید شما استفاده می کند. صدای whooshing در شریان کاروتید نشان دهنده آترواسکلروزیس است. پزشک شما همچنین ممکن است از افتالموسکوپ برای بررسی کریستال های کوچک کلسترول و یا لخته در عروق خونی پشت چشم شما استفاده کند.

آزمایش خون : چربی خون، قند خون و عفونت بررسی می شود. مدیریت زمان منعقد شدن خون شما و سطوح قند و سایر مواد شیمیایی کلیدی، بخشی از پروسه درمان شما خواهد بود.

توموگرافی کامپیوتری یا سی تی اسکن (CT) : سی تی اسکن از اشعه ایکس برای ایجاد یک تصویر دقیق از مغز شما استفاده می کند. CT اسکن می تواند خونریزی، تومور، سکته مغزی و سایر شرایط را نشان دهد. انواع مختلفی از سی تی اسکن وجود دارد که پزشک شما ممکن است بسته به موقعیت از آنها استفاده کند.

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) : از امواج رادیویی قدرتمند و مغناطیسی استفاده می کند تا تصویری دقیق از مغز شما ایجاد کند. MRI می تواند بافت مغزی آسیب دیده توسط سکته مغزی ایسکمیک و خونریزی مغزی را تشخیص دهد.

سونوگرافی کاروتید : در این آزمایش امواج صوتی، تصاویر دقیقی از داخل عروق کاروتید شما ایجاد می کند. این آزمایش، پلاک های ایجاد شده در شریان های کاروتید شما را نشان می دهد.

آنژیوگرافی مغزی : در این آزمایش، پزشک شما یک کاتتر را از طریق برشی کوچک که معمولا در کشاله ران ایجاد می شود وارد می کند و آن را از طریق شریان های اصلی به شریان کاروتید هدایت می کند. سپس پزشک یک ماده ای را به داخل شریان تزریق می کند تا بتواند زیر اشعه ایکس نمایان شود. این روش نمایش دقیقی از شریان های مغز و گردن شما می دهد.

اکوکاردیوگرام : اکو از امواج صوتی برای ایجاد تصاویر دقیقی از قلب شما استفاده می کند. اکوکاردیوگرام می تواند منبع لخته قلب شما را پیدا کند ؛ لخته ای که ممکن است از قلب به مغز منتقل و موجب سکته مغزی شده باشد.

درمان سکته مغزی

درمان فوری برای سکته مغزی بستگی به نوع سکته مغزی شما دارد.

سکته ایسکمیک

برای درمان سکته مغزی ایسکمیک، پزشک باید سریعا جریان خون مغز شما را مجددا برقرار سازد.

درمان فوری با داروها : درمان با داروهای ضد انعقاد باید در عرض ۴-۵ ساعت شروع شود ؛ هر چه زودتر، بهتر. درمان سریع نه تنها شانس زنده ماندن شما را بهبود می بخشد، بلکه می تواند عوارض را کاهش دهد. 

• تزریق داخل وریدی فعال کننده پلاسمینوژن بافتی (tPA) یا آلتپلاز : استاندارد طلایی برای درمان سکته ایسکمیک است. تزریق tPA معمولا از طریق ورید بازو انجام می شود. این دارو باعث حل شدن لخته خونی می شود که عامل سکته مغزی شما شده است.

روش های فوری درمان داخل عروقی : پزشکان گاهی سکته های ایسکمیک را با دخالت مستقیم در عروق مسدود شده درمان می کنند. این روش ها باید در اسرع وقت انجام شوند.

• داروهایی که به طور مستقیم به مغز تحویل داده می شود : پزشکان ممکن است یک کاتتر را از طریق شریان کشاله ران وارد کرده و آن را به مغز شما منتقل کنند تا tPA به طور مستقیم در ناحیه ای که سکته مغزی رخ داده وارد شود. این روش، ترومبولیز داخل شریانی نامیده می شود. مدت زمان برای این درمان تا حدودی طولانی تر از tPA است.
• از بین بردن لخته با استنت : پزشکان ممکن است از یک کاتتر برای مانور دستگاهی در رگ های خونی شما استفاده کنند و لخته را بردارند. این روش مخصوصا برای لخته های بزرگی مفید است که نمی توانند به طور کامل با tPA حل شوند ؛ هرچند این روش اغلب در ترکیب با tPA وریدی انجام می شود.

روشهای دیگر : برای کاهش خطر ابتلا به سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذرا، پزشک ممکن است از یکی از روش های زیر برای باز کردن شریان مسدود شده استفاده کند. پزشکان گاهی گزینه های زیر را برای جلوگیری از سکته مغزی توصیه می کنند :

اندآرترکتومی کاروتید : در اندآرترکتومی کاروتید، جراح پلاک را مستقیما از شریان کاروتید خارج می کند ؛ جراح شریان کاروتید شما را از قسمت جلویی گردن باز می کند و پلاک را بر می دارد. سپس سرخرگ را با بخیه می بندد. این روش ممکن است خطر سکته مغزی ایسکمیک را کاهش دهد. با این حال، این روش شامل خطرات خاصی برای افراد مبتلا به بیماری قلبی یا سایر شرایط پزشکی است.

آنژیوپلاستی و استنت : در آنژیوپلاستی، جراح معمولا از طریق یک شریان در کشاله ران به شریان کاروتید شما دسترسی پیدا می کند. در اینجا، جراح می تواند به آسانی و با خیال راحت بالون باد کند و سپس یک استنت برای باز موندن شریان در محل تعبیه شود.

سکته هموراژیک

درمان فوری سکته هموراژیک به کنترل خونریزی و کاهش فشار داخل جمجمه ای شما کمک می کند. 

اقدامات فوری : اگر وارفارین یا داروهای ضد پلاکت مانند کلوپیدوگرل را برای جلوگیری از لخته شدن خون مصرف می کنید، ممکن است داروها یا فرآورده هایی برای مقابله با تأثیرات رقیق کنندگی خون این داروها به شما تزریق کنند. همچنین ممکن است داروهایی برای کاهش فشار داخل مغز (فشار داخل جمجمه ای)، کاهش فشار خون و یا جلوگیری از تشنج تجویز شود.

جراحی تعمیر رگ های خونی : جراحی می تواند برای رفع ناهنجاری های رگ های خونی مرتبط با سکته هموراژیک مورد استفاده قرار گیرد. پزشک شما ممکن است یکی از این روش ها را توصیه کند :

• گیره جراحی : جراح یک گیره کوچک را در پایه آنوریسم قرار می دهد تا نشت جریان خون کاهش یابد.
• کویلینگ : جراح کاتتر را از یک شریان در کشاله ران وارد می کند و با استفاده از اشعه ایکس تصویربرداری می کند. کویل های کوچک آنوریسم را پر می کنند و باعث متوقف شدن خونریزی می شود.
• جراحی برداشتن ناهنجاری های شریانی : جراحان ممکن است ناهنجاری های شریانی را در صورتی که در ناحیه قابل دسترسی از مغز قرار دارد بردارند تا خطر سکته مغزی را کاهش دهند. با این حال، همیشه نمی توان ناهنجاری ها برداشت.
• رادیوجراحی استریوتاکتیک : این روش درمان پیشرفته با حداقل تهاجم است که برای اصلاح ناهنجاری های عروقی استفاده می شود.

بازیابی سکته مغزی و توانبخشی

پس از درمان اولیه و فوری، مراقبت حمایتی به شما کمک می کند تا عملکرد خود را بهبود ببخشید و به زندگی مستقل بازگردید. تأثیر سکته مغزی به منطقه و میزان آسیب بافتی بستگی دارد.

اگر سکته در سمت راست مغز شما تاثیر بگذارد، حرکت و احساس در سمت چپ بدن شما تحت تاثیر قرار می گیرد و این اتفاق برای سمت دیگر نیز صادق است. آسیب مغزی به سمت چپ مغز شما ممکن است باعث اختلالات گفتاری شود.

بیشتر افراد مبتلا به سکته مغزی در یک برنامه توانبخشی درمان می شوند. پزشک برنامه درمانی را طبق سن، سلامت کلی و درجه ناتوانی ناشی از سکته مغزی برنامه ریزی می کند. برنامه توانبخشی شما ممکن است قبل از ترک بیمارستان شروع شود. پس از ترک بیمارستان، ممکن است برنامه خود را در یک واحد توانبخشی یا در خانه ادامه دهید.

بازیابی سکته مغزی هر شخص متفاوت است. بسته به شرایط شما، تیم درمان شما ممکن است شامل موارد زیر باشد :

• متخصص مغز و اعصاب
• متخصص فیزیوتراپی
• پرستار
• متخصص تغذیه
• فیزیوتراپیست
• پاتولوژیست گفتار
• روانشناس یا روانپزشک

منبع : mayoclinic.org | ترجمه اختصاصی کافه پزشکی