سوختگی و اقدامات پرستاری آن | کافه پزشکی

سوختگی ضایعه ای است که در نتیجه تماس مستقیم با منابع حرارتی که شامل سوختگی الکتریکی ، شیمیایی، یا تابشی است باعث آسیب بافت های بدن می شود . صدمات با آب جوش شایع ترین صدمه سوختگی محسوب می شود . همراه کافه پزشکی باشید

آنچه در این پست کافه پزشکی خواهید دید

! هشدار : این پست حاوی تصاویر دل خراش است . اگر تحمل ندارید لطفا نگاه نکنید !

علل سوختگی

• سوختگی های حرارتی( تماس بدن با شعله آتش،مایعات داغ،مواد نیمه جامد  مثل قیر یا اشیای داغ)
• سوختگی های شیمیایی (تماس با اسید و باز قوی یا ترکیبات آلی)
• سوختگی های الکتریکی
• سوختگی های تابشی (در نتیجه قرارگرفتن در معرض منابع رادیواکتیو ایجاد می گردد مثل مراکز اشعه درمانی ،قرارگرفتن بمدت طولانی در معرض امواج اشعه ماورای بنفش خورشیدی)

گروه های در معرض خطر 

۱٫ کودکان زیر ۴ سال

۲٫ افراد بالاتر از ۵۵ سال

۳٫ افراد خیلی ضعیف

دراین گروه ها، پوست نازک و کاملاً شکننده است 

پیش آگهی سوختگی بستگی به عمق، وسعت، وضعیت سلامت و سن بیمار دارد.

عمق سوختگی بستگی به حرارت و مدت زمان تماس دارد.

صدمات استنشاقی همراه با سوختگی پوست ،پیش آگهی را بدتر می کند

نتیجه سوختگی به عوامل زیر بستگی دارد : 

۱٫ درجه سوختگی

۲٫ درصد سوختگی (وسعت )

۳٫ شدت سوختگی

۴٫ سن مصدوم

۵٫ محل سوختگی

۶٫ همراهی سوختگی با عوامل زمینه ای

سن مصدوم

• در سنین پائین تر از ۵ سال و بالای ۵۵ سال احتمال وقوع شوک و از دست رفتن سریع مایعات بدن بدنبال سوختگی وجود دارد.

محل سوختگی

• سوختگی دست، پا، صورت، دستگاه تناسلی و مجاری هوائی، بسیار خطرناک است.

همراهی سوختگی با عوامل زمینه ای

• فرد دچار سوختگی را باید از نظر وجود بیماریهائی مثل مشکلات قلبی عروقی، تنفسی و دیابت بررسی کرد. زیرا سوختگی در این بیماران باعث تشدید مشکل آنان خواهد شد و از طرفی وجود بیماری زمینه ای باعث تأثیر منفی بر مسیر درمان سوختگی خواهد شد.

طبقه بندی سوختگی : 

بر اساس : 

• عمق سوختگی
• وسعت سوختگی

عمق سوختگی 

سوختگی درجه یک ( سطحی )

درگیری پوست : اپی درم احتمالاً قسمتی از درم

علائم : سوزش ، دردی که با آب سرد تسکین می یابد.

ظاهر زخم : قرمز شده با فشار سفید می شود، خشک ، ادم کم یا فاقد ادم احتمالاً تاول

سیر بهبودی : بهبودی کامل در یک هفته-بدون اسکار و کنده شدن پوست  مثل آفتاب سوختگی، شعله بسیار ضعیف

سوختگی درجه ۲

اپیدرم +لایه فوقانی درم

تاول + اپیدرم پاره شده + ترشحات + ادم+اما فولیکول های مو سالم

درد زیاد + حساس به هوای سرد

اسکار کم و سیر بهبودی ۲-۴ هفته

آب داغ و شعله آتش

سوختگی درجه ۳

علت: شعله- تماس طولانی با مایعات داغ – جریان الکتریکی – تماس با مواد شیمیایی

درگیری پوست : اپی درم و کل درم تخریب – گاهی اوقات بافت های زیر جلدی ، ماهیچه و استخوان

علائم : فاقد درد ، شوک – هماچوری ، احتمال همولیز ، تخریب فولیکول های مو و غدد عرق ، دارای اسکار

ظاهر زخم: خشک – سفید رنگ پریده – چرمی یا سوخته – ادم

احتمال از دست دادن انگشتان یا اعضا ، اسکارکنده می شود ، نیاز به گرفت دارد.

سوختگی ها در یک نگاه

سوختگی الکتریکی

بدترین نوع سوختگی

برخی مشکلات و صدمات :

بروز مشکلات عصبی و عروقی طولانی مدت در ولتاژ بالا

خرابی استخوان و بافت  ها و حتی قطع عضو

صدمات طناب نخاعی و آریتمی قلب دراثر عبور جریان برق

اقدامات امدادی در سوختگی الکتریکی : 

حذف عامل سوختگی  >  توسط یک وسیله عایق مصدوم را از جریان برق جدا کنید.

ارزیابی بیمار از نظر علائم حیاتی ، شوک ، بررسی عمق ، وسعت و وخامت سوختگی ، پانسمان محل خروج و ورود برق ، انتقال به اولین مرکز درمانی

سوختگی با مواد شیمیایی

جدی ترین نوع سوختگی

حذف عامل سوختگی: لباس های آلوده را در آورده و محل را با آب فراوان شستشو دهید .

ارزیابی بیمار : علائم حیاتی ، شوک و … را کنترل وعمق و وسعت و وخامت سوختگی را بررسی کنید .

درمان سوختگی : درمان این نوع سوختگی عبارت از شستشوی موضع با آب فراوان حداقل بمدت ۲۰-۳۰ دقیقه

انتقال مصدوم: مصدوم را در صورت امکان به اولین مرکز درمانی منتقل کنید .

در صورت آلوده شدن چشم با مواد شیمیایی بهترین کار شستشو با آب فراوان است ،  سپس آب مصرف شده از جانب بیرونی چشم خارج شود تا چشم مقابل را آلوده نکند ، بعد از شستشوی چشم را با گاز استریل پانسمان و مصدوم را منتقل کنید .

سوختگی با آتش

اقدامات :

حذف عامل سوختگی > استفاده از با آب سرد ،لباس های مستعد آتش سوزی را در آورید از دویدن شخص در حال سوختن جلوگیری کنید ، به مصدوم سوخته چیزی نخورانید

ارزیابی بیمار > علائم حیاتی و شوک و…را کنترل وعمق و وسعت و وخامت سوختگی را بررسی کنید

درمان سوختگی > لباس های چسبیده به محل زخم را هرگز جدا نکنید ،

توسط آب خنک و تمیز محل سوختگی را شستشو دهید ،

محل زخم را با گاز استریل پانسمان کنید .

تذکر: در سوختگی با قیر بلافاصله منطقه را با آب سرد خنک کنید.قیر را هرگز بر ندارید سپس اقدامات اولیه ذکر شده فوق را بعمل آورید .

تعیین وسعت سوختگی

قانون ۹ (روشی سریع و برای استفاده پرستاران عملی تر است)

دربزرگسالان :

سر = ۹% 

قدام تنه = ۱۸% 

خلف تنه = ۱۸% 

اندام فوقانی = ۹% 

اندام تحتانی = ۱۸%

پرینه = ۱%

در اطفال :

سر = ۱۸%

قدام تنه =  ۱۸%

خلف تنه =  ۱۸%

اندام فوقانی = ۹%

اندام تحتانی = ۱۴%

پرینه = ۱%

روش لاند و برودر :

نسبت بدن با رشد و سن تغییر می کند با  تقسیم بدن به نواحی خیلی کوچک و برآورد نسبت سطح آسیب دیده به سطح کل بدن ، می توان ناحیه سطح سوخته را برآورد کرد.

روش کف دست

در سوختگی با نواحی پراکنده روش کف دست برای  برآورد درصد سوختگی مورد استفاده قرار می گیرد.

اندازه کف دست بیمار تقریباً ۱% ناحیه کل سطح بدن است.

عوارض سوختگی

• بیماری قلبی
• نارسایی کلیه
• پنومونی
• مشکلات متابولیک
• دیابت(استرسی)
• Curling’s ulcer
• نارسایی آدرنال

پاتوفیزیولوژی

تغییرات قلبی و عروقی

۱- کاهش حجم خون ( بیشترین نشت مایع ۲۴ تا ۳۶ ساعت اول ،اوج آن در ۶تا ۸ ساعت اول است)

۲-افت فشار خون بدنبال کاهش حجم برون ده قلبی و شوک سوختگی (کاهش خونرسانی بافتی و کاهش عملکردعضوی ثانویه به افت برون ده قلب و بدنبال آن مراحل هیپردینامیک و هیپرمتابولیک)

پاسخ سیستم عصبی سمپاتیک سبب افزایش مقاومت عروق محیطی میشود که بنوبه خود مجدداً برون ده قلبی کاهش می یابد ،همچنین  در اثر آزاد شدن عامل نکروز (سیتوکنین التهابی)  قدرت انقباضی قلب  سرکوب می شود.

از دست دادن مایع در ۲۴ ساعت اول ممکن است به ۳-۵ لیتر برسد.

پس از ۷۲ ساعت با کاهش نفوذ پذیری عروق نسبت به آب مجدداً مایعات به داخل عروق بر می گردد و شوک سوختگی برطرف می گردد.، لذا دادن فوری مایعات  در ابتدای کار ضروری است

در مرحله برگشت مایع به داخل عروق ،حجم خون افزایش می یابد و اگر عمکرد کلیه و قلب کافی نباشد، نارسایی قلبی و کلیوی ایجاد می گردد

در اثر سوختگی بعلت تخریب گلبول های قرمز و صدمه عروق آنمی وجود دارد ولی هماتوکریت همچنان  ممکن است بالا باشد( بعلت از دست دادن پلاسما

لذا تزریق خون  برای ارائه اکسیژن بیشتر به بافت ها مورد نیاز است.

کاهش پلاکت ،افزایش زمان لخته و pt ،ptt اتفاق می افتد.

ترکیبات آب و الکترولیت در سوختگی

ادم در ۲۴ تا ۳۶ ساعت اول بخصوص در ۸ ساعت اول

از روز سوم شروع به برطرف شدن می کند،پس از ۷ -۱۰روز ازبین می رود

در سوختگی بالای ۲۵-۳۰% ادم ژنرالیزه است

احتمال  ایجاد سندروم کمپارتمان  و لزوم انجام اسکارتومی

با لیز گلبول های قرمز در ابتدا هپیرکالمی ایجاد می شود،در ادامه درمان با مایعات با جبران ناقص پتاسیم ،ممکن است هیپو کالمی نیز ایجاد می شود

تغییرات ریوی

استنشاق هوای گرم و داغ ،دود غلیظ و سیاه همراه با گاز co سبب آسیب سیستم ریوی می شود. لذا تهویه مناسب صورت نمیگیرد

ادم  و اسپاسم راه هوای فوقانی ،لزوم انتوباسیون را مطرح می سازد.

تنگی برونش (در اثر آزاد شدن هیستامین، سروتونین، ترومبوکسان و منقبض کننده های عروقی قوی)  و تنگی قفسه سینه ثانویه در سوختگی با ضخامت کامل ،هیپوکسی ایجاد می کند.

در مسمومیت با گاز منوکسید کربن saO2 100% است در حالیکه بیمار دچار هیپوکسی است، درمان لوله گذاری زودرس و تهویه هوایی بااکسیژن  ۱۰۰%

دادن اکسیژن ۱۰۰% برای تسریع برداشت منوکسید کربن از مولکول هموگلوبین ضروری است .

تغییرات کلیوی

تخریب گلبول های قرمز سبب آزاد شدن هموگلوبین و دفع آن در ادرارمی شود.

تخریب ماهیچه ها باعث آزاد شدن میوگلوبین و دفع توسط کلیه یا رسوب در کلیه می شود

نارسایی کلیه بدنبال افت فشار خون

ATN  ( نکروز حاد  توبول های کلیوی) در اثر افت فشار خون و رسوب هموگلوبین و  میوگلوبین در کلیه

تغییرات ایمنی

در سوختگی شدید آسیب استخوانها  باعث می شود ،تولید و آزاد شدن گرانولوسیت ها و ماکروفاژ ها  دچار اختلال شود ،لذا مقاومت به عفونت کاهش می یابد.

آزاد شدن عوامل التهابی ،سطوح ایمنوگلوبینها را کاهش می دهد و عملکرد نوتروفیل و لنفوسیت ها  از بین می رود.

تغییرات درجه حرارت

آسیب پوست سبب عدم توانایی در کنترل درجه حرارت بدن می شود،لذا در ساعات اولیه درجه حرارت بدن پایین است. بعداً در اثر متابولیسم بالا، حتی با عدم وجود عفونت ،درجه حرارت به حالت عادی  و کمی بالاتر نیز می رود

تغییرات گوارشی

ایلئوس فلجی با علائم فقدان حرکات روده – نفخ معده – تهوع که منجر به استفراغ می شود

برای کاهش فشار معده ، باید لوله معده  گذاشته شود

اقدامات قبل از رسیدن مصدوم به بیمارستان

دور کردن بیمار از منبع حرارتی و نیز خاموش کردن لباس های در حال سوختن، جدا کردن بیمار از منبع جریان الکتریکی و شستن مواد شیمیایی در تماس با پوست، با مقادیر زیاد آب است.

در مرحله بعد، مثل هر بیمار دیگردچار تروما، عمل قلبی ریوی باید حفظ شود.

ایست قلبی – تنفسی و نیاز به احیای قلبی – ریوی بلافاصله پس از سوختگی، به جز در بیمارانی که با ولتاژهای بالای جریان الکتریسیته تماس داشته اند، شایع نیست.

استفاده از آب سرد در ناحیه ای با سوختگی درجه ۲ ،اگر کمتر از ۲۵ درصد سطح بدن بوده و کمتر از ۱۰ دقیقه از زمان سوختگی گذشته باشد، برای کاهش گرمای بافتی و آسیب سوختگی و درد مفید است.

پس از سرد کردن سوختگی ها باید روی زخم را با پارچه تمیز پوشاند و سپس وسیله ای مثل پتو روی بیمارانداخت تا حرارت بدن حفظ و از هیپوترمی جلوگیری شود.

در صورت امکان، بهتر است ناحیه سوختگی را طی نقل و انتقال به بیمارستان برای کاهش ادم، بالا نگه داشت.

مواردی که نباید انجام داد : 

• روی زخم بیمار پماد نمالید زیرا خطر عفونت را افزایش می دهد
• به بیمار چیزی نخورانید
• اگرچیزی در بدن فرورفته است در محل حادثه خارج نگردد.

اقدامات در بخش اورژانس 

۱-در بخش اورژانس، باز بودن راه هوایی و تهویه مناسب ریوی باید مورد توجه قرار گیرد و مایع درمانی با تزریق محلول رینگرلاکتات شروع شود.

۲-تاریخچه سوختگی با تأکید بر محل حادثه وتاریخچه بیماری یا حساسیت قبلی یا داروهای استفاده شده توسط مریض را قبل از سوختگی تا حد ممکن باید گرفت. یک معاینه کلینیکی کامل، اما سریع، برای تعیین آسیب های همزمان باید انجام شود.

۳-یک نمونه خون نیز، برای تعیین گازهای خون و ph و الکترولیت ها، اوره، گلوکز و هماتوکریت از هر بیمار دارای سوختگی عمده باید گرفت.

بیمار را باید وزن کرد.

۴- لباس بیمار باید به طور کامل از تن وی خارج شود و عمق زخم ها مشخص شده و وسعت سوختگی، با روش های موجود ، تعیین شود.

اولویت های اولیه در اورژانس

• هدف اول: باز کرد مسیر راه هوایی :

دادن اکسیژن ۱۰۰%

در صورت ادم تراشه، لوله گذاری داخل نای لازم می شود

NPO  بیمار (پیشگیری از آسپیراسیون بدلیل استفراغ)

• هدف دوم: جلوگیری از شوک:

سرم تراپی( درصد سوختگی × وزن بیمار  × ضریب ۲ تا ۴ ) نصف در ۸ ساعت اول ،الباقی در ۱۶ ساعت دوم

حداکثر ۱۰ لیتر

هدف: برون ده ادراری ۳۰ تا ۵۰ میلی لیتر در ساعت،SBP>1OO، HR<110، میزان نرمال HCT، Hb، Na

تسکین درد و حفظ درجه حرارت بیمار

گذاشتن NGTube در سوختگی بالای ۲۰ تا ۲۵ %

گرفتن خط وریدی بزرگ

کنترل وزن و اندازه گیری گازهای خون شریانی و تست های آزمایشگاهی و گرافی های مورد نیاز

در صورت نیاز انجام واکسن کزاز

بر قراری کاتتر ادراری برای کنترل دقیق تر برون ده ادراری(حداقل برون ده ادراری CC30 در ساعت)

برای محافظت  زخم سوخته از آلودگی ،استفاده از ملحفه استریل و انجام پروسیجر ها به روش استاندارد و استریل لازم است.

حفظ دمای مناسب اطاق شستشو

مایع درمانی در بیماران سوختگی

برگشت آب و سدیم درون سلولی به خارج سلولها بین ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد از سوختگی آغاز شده و تا روز دهم پس از سوختگی ادامه می یابد.

همچنین مقدارزیادی آب از بدن ، به سبب تبخیر از سطح پوست، که دچار سوختگی شده است، از دست می رود. همه این تغییرات با وسعت و عمق سوختگی نسبت مستقیم دارد

بنابراین قبل از هر گونه اقدام برای مایع درمانی  به منظور جلوگیری از وقوع شوک هیپوولمیک در بیمار ، نیاز به تعیین مقدار سوختگی بوده و سطح و عمق زخم ها را باید تخمین زد.

احتیاجات مایع : 

کلوئید ها جایگزین پلاسما جهت جبران کاهش حجم داخل عروقی مانند دکستران و هماکسل (شامل خون،پلاسما،افزایش دهنده ها حجم پلاسما)

کریستا لوئیدها(شامل سرم  فیزیولوژی، رینگر لاکتات، رینگر، سرم قندی)

فرمولهای احیاء ( فرمول اجماع) فقط بعنوان راهنما می باشند بهترین پارامتر ،پاسخ بیمار به مایع درمانی است

سرم تراپی( درصد سوختگی  ×  وزن بیمار  ×  ضریب ۲ تا ۴) نصف در ۸ ساعت اول ،الباقی در ۱۶ ساعت دوم >>>> خط اول درمان رینگرلاکتات

برای شروع سرم، ساعت بروز سانحه سوختگی در نظر گرفته می شود نه زمان مراجعه به درمانگاه یا پزشک .

سرم رینگر لاکتات که در ابتدا تجویز می گردد ، از سرم بیمار کم نمی شود

اگر بیمارNPO باشد باید سرم قندی به عنوان سرم نگهدارنده علاوه بر سرم کمبود به بیمار داده شود. توجه کنید که به سرم نگهدارنده املاح اضافه نمی شود

مطالعات نشان می دهد که در طول ۲۴ ساعت اول پس از سوختگی ، استفاده از مایعات کلوئیدی در بیماران سوخته لازم نیست ، زیرا این مواد بیش از مایعات کریستالوئیدی در عروق باقی نمی ماند. از طرفی استفاده اولیه از محلولهای کلوئید، به عنوان قسمتی از درمان اولیه بیمار سوخته باعث بالا رفتن مقدار آب میان بافتی در ریه طی هفته اول می شود.

اندیکاسیون های مایع درمانی :

۱-  سوختگی کلی > 20 %

۲ – سن> 2سال و < 60 سال

افرادی که باید با احتیاط مایع دریافت کنند :

۱- افراد بالای ۵۰ سال یا زیر۲ سال

۲- کسانی که ناراحتی های قلبی-ریوی دارند.

در این بیماران با استفاده از C.V.P و حجم ادرار در ساعت ، مقدار مایع مورد نیاز را تعیین می کنیم.

مراقبت های حین مایع درمانی :

• اندازه گیری ادرار هر ۱ ساعت ( ۳۰ – ۵۰سی سی/ساعت )
• نبض هر ۱ ساعت
• فشارخون هر ۱ ساعت
• هماتوکریت هر ۶ ساعت

آنتی بیوتیک تراپی موضعی پرکاربرد :

کرم سیلور سولفادیازین ۱% (برای اکثر باکتری ها)- ۱-۳ بار در روز- توجه به لکوپنی از روز دوم

کرم آب دوست استات مافنید ۵-۱۰%( برای باکتری های گرم مثبت و گرم منفی، نوع ۱۰% نفید برای سوختگی های الکتریکی بعلت توانایی نفوذ در اسکار)- ۲ بار در روز- قبل ازاستعمال به بیمار مسکن داده شود بعلت سوزش شدید و دردناک بمدت ۲۰ دقیقه

نیترات نقره ۰/۵% (باکتریو استاتیک و قارچ کش)- محلول آبی- هر دو ساعت پانسمان مرطوب می شود و ۲ بار در روز پانسمان تعویض- توجه به Na و K

اکتی کوت : موثربر ارگانیسم های گرم مثبت و منفی و مخمر ها و قارچ ها – فقط با آب مرطوب شود. هرگزاز نرمال سالین استفاده نشود.

منبع : اختصاصی کافه پزشکی