بیهوشی در دوران بارداری و زایمان | کافه پزشکی

بیهوشی در زنان باردار با بیهوشی در سایر جراحی ها متفاوت است، از این لحاظ که در این حالت دو شخص درگیر می باشند: مادر و جنین او. از این رو باید حین بیهوشی زایمان مصلحت هر دو فرد در نظر گرفته شود. مسئله مهم دیگر این است که زایمان یک امر غیر قابل پیش بینی است و می تواند هر کجا و از یک درد تقریباً قابل تحمل و سریع تا شدید متغیر باشد و از طرف دیگر تجربه درد در افراد مختلف از نظر نوع و شدت متفاوت است. همراه کافه پزشکی باشید

در زایمان چند نوع روش مختلف بیھوشی به کار می رود که به صورت مستقل یا تواماً می باشد.

روش های شایع بیهوشی در طول زایمان شامل موارد زیر می باشد :

الف. بیهوشی موضعی Local Anesthesia

در این روش مطابق انچه که قبلاً گفته شد از تزریق مواد بی حس کننده جهت راحتی بیشتر در حین زایمان و همچنین بعد از زایمان جهت ترمیم محل های پارگی یا بریدگی استفاده میگردد.

ب. روش سدیشن یا sedative

از مخدرها و آرام بخش ها به صورت وریدی یا عضلانی استفاده می گردد. مخدرها موجب کاهش درد زایمان و آرام بخش ها موجب کاهش اضطراب که همراه زایمان است می گردند.

ج.  روش رژیونال :

چنانچه توضیح داده شد ناحیه های از بدن را بی حس می نمایند و انواع آن در حین زایمان عبارتند از:

۱٫ بلوک پودندال: در این روش ماده بی حسی در ناحیه پودندال تزریق می گردد به طوری که موجب بی حسی در ناحیه واژن حین زایمان گردیده و درد زایمان را کاهش می دهد.

۲٫ روش اپیدورال مداوم با کاتتر: امروزه شایع ترین روش کنترل درد در حین زایمان روش اپیدورال مداوم می باشد که همانطور که قبلاً توضیح داده شد در این روش لوله پلاستیکی باریکی در ناحیه اپیدورال قرار داده می شود و از طریق آن مواد بی حس کننده و ضد درد تزریق می شود و تا زمان مورد نیاز این لوله در محل باقی میماند و موجب بی دردی در بیشتر طول زایمان که میتواند از ۲۵ دقیقه تا ۲۰ ساعت باشد، می گردد.

بیمار علی رغم داشتن بی دردی خوب قادر به راه رفتن خواهد بود. متخصصین بیهوشی به همراه تکنسین های بیهوشی میزان نیاز به داروهای بی حس کننده بیمار را مورد ارزیابی قرار می دهند.

بعد از یک تزریق اولیه مناسب در کاتتر اپیدورال بقیه تزریق دارو توسط پمپ تزریق کننده دارو انجام می گیرد به طوری که پمپ تا زمان تولد کودک به طور اتوماتیک و بر اساس تنظیم متخصص بیهوشی، دارو را از راه کاتتر به بیمار تزریق می نماید. جھت انجام اپیدورال ابتدا بیمار در یک وضعیت ایده آل قرار می گیرد تا متخصص بیهوشی بتواند با سهولت بیشتر سوزن اپیدورال را از بین مهره کمری وارد فضای اپیدورال که در خارج غلاف نخاعی است قرار دھد.

بھترین پوزیشن یا وضعیت برای بیمار آن است که بیمار مهره های خود را به حالت یک کمان در آورد و در حالی که قسمت پایین در می آید (C کمر را به طرف خارج خم کرده) مهره های کمر به حالت حرف همزمان شانه خود را به طرف پایین نگه داشته و چانه خود را به سینه بچسباند. این حالت میتواند در حالت نشسته یا حالت خوابیده به یک طرف و روی پهلو انجام گیرد. سپس متخصص بیهوشی در قسمت مهره های کمر با دست نقاط مشخص را که راهنما ھستند در بین مهره ها لمس و محل مورد نظر را مشخص می نماید.

در این حالت تمام کارها به صورت استریل انجام گرفته و بیمار نباید حرکت کند و یا محیط را از حالت استریل و تمیزی خارج نماید. در این زمان متخصص بیهوشی پس از پوشیدن دستکش محل را ضد عفونی نموده و با مقدار کمی داروی بی حسی پوست را بی حس نموده و سپس سوزن اپیدورال را وارد فضای اپیدورال می نماید و پس از قرار گرفتن در محل مورد نظر، لوله کوچک یا کاتتر را وارد سوزن کرده و در محل قرار می دهد.

سپس سوزن اپیدورال خارج و دارو از راه لوله در محل تزریق می گردد. (ھنگام تزریق گاهی احساس خنکی در کمر ایجاد می شود.) در ۱۰-۱۵ دقیقه پس از تزریق بیمار احساس می کند که دردھای زایمان کاهش یافته و از شدت کاسته می شود تا حدی که ممکن است اصلاً احساس درد ننماید.

زمان شروع اپیدورال:

بعضی معتقدند که بهترین زمان شروع اپیدورال از همان ابتدای شروع درد های زایمان ناشی از انقباض می باشد و بعضی معتقدند که زمانی اپیدورال باید شروع گردد که دردهای زایمان به حالت پایدار رسیده و زایمان محرز گردیده باشد. عقیده دیگر این است که بهترین زمان هنگامی است که دهانه رحم بیشتر از ۵ سانتیمتر باز گردیده باشد.

فوائد روش اپیدورال:

این روش موجب ایجاد بی دردی یا کاهش درد در حین زایمان بدون اثر بر هوشیاری مادر می گردد. این روش موجب می گردد که مادر که در حین زایمان مضطرب است بتواند به صورت آرام و راحت دردهای زایمان را پشت سر گذارد.

این روش همچنین موجب می گردد بعضی از زایمان ها که به علت اضطراب طولانی می گردد، تسریع شود. اضطراب مادر موجب آزاد شدن هورمون ھای استرس به نام اپی نفرین و نوراپی نفرین می گردد که این هورمونها موجب کاهش انقباض رحم و افزایش طول زمان زایمان می گردد. “چون این روش میزان استرس و اضطراب را کاهش می دهد، منجر به کاهش فشار خون می گردد لذا روش بسیار مطلوبی بوده و برای بیمارانی که دچار فشار خون حین حاملگی گردیده اند، مناسب می باشد”.

بعضی از مطالعات نشان داده که کاهش درد زایمان سبب اکسیژن رسانی بیشتر به کودک می گردد. همچنین داشتن کاتتر اپیدورال موجب می شود که در صورت نیاز فوری به سزارین احتیاجی به بیهوشی عمومی نبوده و از طریق همین اپیدورال ناحیه تحتانی بدن و محل عمل سزارین بی حس و بیمار به راحتی تحت عمل سزارین قرار گیرد.

آیا منعی برای استفاده از روش اپیدورال وجود دارد ؟

موارد منع مصرف این روش شامل موارد ذیل می باشد:

۱) وجود اختلالات خونریزی دهنده یا مصرف داروهای ضد انعقاد خون
۲) وجود عفونت در محل ورود سوزن اپیدورال.
۳) کم بودن مقدار پلاکت خون.
۴) عدم تمایل بیمار

آیا اپیدورال عارضه هایی دارد ؟

متخصص بیهوشی توجه خاصی می نماید تا عارضه هایی برای بیمار ایجاد نشود و عوارض اپیدورال بسیار نادر است و بعضی عوارض ممکن است مربوط به شرایط ویژه بیمار باشد. به ھمین لحاظ بیمار قبل از شروع به اپیدورال باید مشکلات خود را با متخصص یبهوشی در میان بگذارد.

عوارض اپیدورال با توجه به کم و نادر بودن آن شامل موارد زیر است : 

عوارض مربوط به مادر :

۱٫ لرز: لرز در حین اپیدورال ممکن است رخ دھد و یک عارضه شایع می باشد که با گرم نگه داشتن بیمار این مسئله حل می شود.

۲٫ کاهش فشار خون: این عارضه با گرفتن مقدار کافی سرم و کنترل دقیق فشار خون کنترل می گردد.

۳٫ مختصر خارش در حین زایمان: علت آن مصرف بعضی مواد مخدر در اپیدورال می باشد (بیشتر خانمها دارای موارد مختصر خارش ھستند.)

۴٫ واکنش به مواد بی حسی: واکنش نسبت به مواد بی حسی بسیار نادر ولی خطرناک است. لذا در صورت وجود سابقه هرگونه حساسیت به مواد بی حسی مثلاً در موارد دندانپزشکی باید قبل از اپیدورال آن را به اطلاع متخصص بیهوشی رسانید.

۵٫ تزریق ماده بی حسی به داخل رگ: چون در حین حاملگی رگهای خانم باردار ماتھب است این خطر وجود دارد که کاتتر در فضای اپیدورال وارد رگ گردد و مواد بی حسی که تزریق می گردد به جای ورود به فضای اپیدورال وارد رگ شود. برای جلوگیری قبل از هر بار تزریق متخصص بیهوشی یک دوز کم دارو را به صورت آزمایشی تزریق می نماید و از ایجاد شدن هرگونه سرگیجه یا بی حسی در ناحیه گوش و یا اطراف لب یا افزایش ضربان قلب سؤال می کند که در صورت وجود این عوارض احتمال وجود کاتتر در رگ بالا میرود.

۶٫ وجود درد زایمان علی رغم اپیدورال: در این صورت احتمال جابه جایی کاتتر وجود دارد و بایستی متخصص بیهوشی آن را پیگیری و شرایط بی دردی کافی برای بیمار ایجاد نماید.

۷٫ ایجاد بی حسی در پاها: یک احساس گذرای تحریک عصبی در پاها مانند یک شوک الکتریکی در حین گذاشتن کاتتر رخ می دھد که علت آن تحریک اعصابی است که در ناحیه اپیدورال وجود دارند. علی رغم این حس ایجاد هرگونه آسیبی به عصب بسیار نادر است.

۸٫ درد کمر: احتمال وجود درد محدودی در کمر ناشی از ورود سوزن به آن به مدت یک روز وجود دارد. از طرفی ممکن است درد وسیعی در ناحیه پشت ایجاد شود که معمولاً این احساس درد با اپیدورال رابط های ندارد. مطالعات نشان می دھد مادرانی که به طور طبیعی زایمان می کنند تا چند روز درد کمر دارند که به علت شرایط حاملگی و زایمان می باشد.

۹٫ سردرد: سر درد در اپیدورال بسیار کم و کمتر از یک درصد می باشد که علت آن سوراخ شدن غلاف دور نخاع و خروج مایع مغزی نخاعی است. این سر درد معمولاً ۲۴ ساعت بعد از اپیدورال ایجاد می شود و ھنگام ایستادن شدید شده و در حالت خوابیده کاهش می یابد. گاهی چند روز طول می کشد و کارهای ساده ای مانند دراز کشیدن، مصرف مایعات و داروی ضد درد موجب بهبود آن می گردد. در صورت سر درد پایدار و یا همراه با استفراغ، حساسیت به نور، شنیدن صدا در گوش احتیاج به درمان های بیشتری وجود دارد.                                           

۱۰٫ تهوع و استفراغ: در مواقعی ایجاد می شود که سطح بی حسی بالا رفته و فشار خون کاهش یافته است. در این موارد با گذشت زمان و اصلاح فشار خون، تهوع و استفراغ ھم درمان می شود

۱۱ . تنگی نفس: به علت بی حسی در ناحیه فوقانی شکم روی می دھد و چون بیمار احساس بی حسی در قفسه سینه می نماید آن را با تنگی نفس اشتباه می گیرد. این احساس گذرا است و با اطمینان دادن به بیمار بهتر می شود.

عوارض مربوط به نوزادان :

ضربان قلب جنین: در ۳۰ % موارد ۱۰ تا ۱۵ دقیقه بعد از تزریق ماده بی حسی یا مخدر در کاتتر، ضربان قلب ھمراه یا بدون تغییر شکل کاهش می یابد. این تغییر گذرا است و ۳ تا ۴ دقیقه طول می کشد،ولی باید ضربان قلب هنگام اپیدورال تحت کنترل باشد.

وضعیت عصبی و رفتاری جنین: امروزه با روش های جدید اپیدورال با کاتتر دوز مواد بی حس کننده و مواد مخدر به حداقل مقدار لازم رسیده است. وضعیت عصبی و رفتاری جنین خوب گزارش گردیده و حتی در مواردی موجب بهبود آن می گردد. از جمله این موارد استفاده از اپیدورال در خانم هایی می باشد که دچار پره اکلامپسی یا ورم منتشر می باشند.

۳٫ روش اسپاینال: در این روش مطابق آنچه قبلاً توضیح داده شد، سوزن وارد غلاف می گردد و در درون مایع نخاعی قرار می گیرد. این روش در حالت نشسته یا خوابیده به یک طرف قابل انجام است.

روش انجام آن و وضعیت قرار گرفتن مانند روش اپیدورال می باشد اما در این روش نسبت به روش اپیدورال مقدار بسیار کمتری ماده بی حسی یا مخدر در مایع نخاعی تزریق می گردد و شروع و سرعت اثر آن هم سریع تر از روش اپیدورال بوده و از سوزن باریکتری استفاده می گردد.

این روش بیشتر برای سزارین استفاده می گردد. البته از این روش همراه روش پودندال در مراحل آخر زایمان که جنین در حال خارج شدن از کانال زایمان می باشد به خصوص در مواقع استفاده از فورسپس یا واکیوم جهت خروج نوزاد برای بی دردی و شلی کانال استفاده می شود. عوارض آن مانند روش اپیدورال است با این تفاوت که احتمال سر درد، کاهش فشار خون و ضربان قلب در این روش شایع تر می باشد.

روش بیهوشی عمومی جهت زایمان

در روش بیهوشی عمومی مانند انچه توضیح داده شد بیمار خواب الود شده یا سطح هوشیاری او کاهش می یابد و نیز دردی حس نمی کند. این روش جھت زایمان طبیعی ارزش ندارد زیرا در زمان زایمان طبیعی مواد هضم شده در معده مادر باقی مانده و به دلیل کاهش سطح هوشیاری، احتمال برگشت این مواد به دھان و سپس ورود آن به ریه و ایجاد تخریب وسیع وجود دارد و تخریب وسیع در ریه بالا می رود. از طرفی در این روش، چون مقدار داروھای مصرف شده جھت بیهوش نمودن بیمار زیاد می باشد مقداری دارو به صورت ناخواسته وارد خون جنین شده و موجب کاهش رفلکس های جنینی بعد از تولد می گردد. لذا این روش بیشتر در موارد سزارین به کار می رود.

سایر روش های کاهش درد در حین زایمان طبیعی

الف) روش (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS: این روش غیر تهاجمی و بدون ضرر جھت کاهش درد است. در این مورد از جریان مداوم الکتریسته جھت کاهش درد استفاده می کند. دستگاه توسط الکترودی که به پوست ناحیه کمر و پهلو می چسبد به بیمار متصل می شود. این دستگاه همچنین باعث آزاد شدن هورمون هایی در بدن به نام آندروفین می گردد که کار آنھا کاهش درد می باشد.

ب) استفاده از استنشاق مخلوط ۵۰% گازھای نیتروکس اکسید و اکسیژن به نام انتونوکس: Entonox مخلوط گاز اکسیژن و گاز تسکین دهنده درد به نام نیتروس اکسید است. در این روش بیمار، گاز بیهوشی را جلوی دهان گرفته و توسط شاسی مخصوصی موجب آزاد شدن گاز و استنشاق آن در مواقعی که احساس درد می نماید، می گردد.

از این روش در مرحله دوم زایمان که دردهای زایمان خیلی شدید می باشد، جهت تسکین درد استفاده می گردد. این گاز موجب ایجاد حالت تسکین درد، شل شدگی و کمی احساس گیجی می گردد ولی ضرری برای مادر یا جنین ندارد و اثر آن بلافاصله پس از قطع و استنشاق هوای معمولی از بین می رود. از عوارض آن می توان ایجاد حالت تهوع و استفراغ را نام برد.

ج) استفاده از روش های سایکولوژیک یا روانشناسی: روش ھای سایکولوژیک جهت کمک به کاهش درد مادران در حین زایمان به کار می روند.

بیهوشی جھت سزارین

در مواقعی که زایمان طبیعی به خوبی پیشرفت نکند یا جنین دچار مشکل گردد یا به علل خاص مربوط به جنین یا مادر زایمان طبیعی به صلاح نباشد از روش سزارین استفاده می گردد. برای بیهوشی در سزارین از دو روش استفاده می شود:

۱٫ بیهوشی عمومی
۲٫ بیهوشی ناحیه ای

رژیونال آنستزیا که شامل اپیدورال و اسپاینال می شود امروزه در بسیاری از نقاط دنیا بیشترین روش بیهوشی مورد استفاده در سزارین می باشد. این روش موجب می شود که مادر در اتاق عمل هوشیار باشد و هنگام تولد کودک خود را مشاھده نماید که این یکی از لذت بخش ترین لحظات برای مادران است. روش انجام اپیدورال و یا اسپاینال در سزارین و عوارض آن عیناً مشابه زایمان طبیعی م یباشد که پیش از این توضیح داده شد. بعد از خروج جنین میتوان از داروهای آرام بخش برای ایجاد خواب استفاده نمود.

منبع : منابع درسی دانشگاه علوم پزشکی البرز | اختصاصی کافه پزشکی