بیهوشی در دوران بارداری و زایمان | کافه پزشکی

بيهوشی در زنان باردار با بيهوشی در ساير جراحی ها متفاوت است، از اين لحاظ كه در اين حالت دو شخص درگير می باشند: مادر و جنين او. از اين رو بايد حين بيهوشی زايمان مصلحت هر دو فرد در نظر گرفته شود. مسئله مهم ديگر اين است كه زايمان يک امر غير قابل پيش بينی است و مي تواند هر كجا و از يک درد تقريباً قابل تحمل و سريع تا شديد متغير باشد و از طرف ديگر تجربه درد در افراد مختلف از نظر نوع و شدت متفاوت است. همراه کافه پزشکی باشید

در زايمان چند نوع روش مختلف بيھوشی به كار مي رود كه به صورت مستقل يا تواماً می باشد.

روش های شايع بيهوشی در طول زايمان شامل موارد زير می باشد :

الف. بيهوشی موضعي Local Anesthesia

در اين روش مطابق انچه كه قبلاً گفته شد از تزريق مواد بی حس كننده جهت راحتی بيشتر در حين زايمان و همچنين بعد از زايمان جهت ترميم محل های پارگی يا بريدگی استفاده ميگردد.

ب. روش سديشن يا sedative

از مخدرها و آرام بخش ها به صورت وريدی يا عضلانی استفاده می گردد. مخدرها موجب كاهش درد زايمان و آرام بخش ها موجب كاهش اضطراب كه همراه زايمان است می گردند.

ج.  روش رژيونال :

چنانچه توضيح داده شد ناحيه های از بدن را بی حس می نمايند و انواع آن در حين زايمان عبارتند از:

۱٫ بلوک پودندال: در اين روش ماده بی حسی در ناحيه پودندال تزريق مي گردد به طوري كه موجب بی حسی در ناحيه واژن حين زايمان گرديده و درد زايمان را كاهش می دهد.

۲٫ روش اپيدورال مداوم با كاتتر: امروزه شايع ترين روش كنترل درد در حين زايمان روش اپيدورال مداوم می باشد كه همانطور كه قبلاً توضيح داده شد در اين روش لوله پلاستيكی باريكی در ناحیه اپیدورال قرار داده می شود و از طريق آن مواد بی حس كننده و ضد درد تزريق مي شود و تا زمان مورد نياز اين لوله در محل باقي ميماند و موجب بی دردی در بيشتر طول زايمان كه ميتواند از ۲۵ دقيقه تا ۲۰ ساعت باشد، مي گردد.

بيمار علی رغم داشتن بی دردی خوب قادر به راه رفتن خواهد بود. متخصصين بيهوشي به همراه تكنسين های بيهوشی ميزان نياز به داروهای بی حس كننده بيمار را مورد ارزيابی قرار مي دهند.

بعد از يک تزريق اوليه مناسب در كاتتر اپيدورال بقيه تزريق دارو توسط پمپ تزريق كننده دارو انجام می گيرد به طوري كه پمپ تا زمان تولد كودک به طور اتوماتيک و بر اساس تنظيم متخصص بيهوشی، دارو را از راه كاتتر به بيمار تزريق مي نمايد. جھت انجام اپيدورال ابتدا بيمار در يک وضعيت ايده آل قرار مي گيرد تا متخصص بيهوشی بتواند با سهولت بيشتر سوزن اپيدورال را از بين مهره كمری وارد فضای اپيدورال كه در خارج غلاف نخاعی است قرار دھد.

بھترين پوزيشن يا وضعيت برای بيمار آن است كه بيمار مهره های خود را به حالت يک كمان در آورد و در حالی كه قسمت پايين در می آيد (C كمر را به طرف خارج خم كرده) مهره های كمر به حالت حرف همزمان شانه خود را به طرف پايين نگه داشته و چانه خود را به سينه بچسباند. اين حالت ميتواند در حالت نشسته يا حالت خوابيده به يک طرف و روی پهلو انجام گيرد. سپس متخصص بيهوشی در قسمت مهره هاي كمر با دست نقاط مشخص را كه راهنما ھستند در بين مهره ها لمس و محل مورد نظر را مشخص می نمايد.

در اين حالت تمام كارها به صورت استريل انجام گرفته و بيمار نبايد حركت كند و يا محيط را از حالت استريل و تميزی خارج نمايد. در اين زمان متخصص بيهوشی پس از پوشيدن دستكش محل را ضد عفونی نموده و با مقدار كمی داروی بی حسي پوست را بی حس نموده و سپس سوزن اپيدورال را وارد فضای اپيدورال می نمايد و پس از قرار گرفتن در محل مورد نظر، لوله كوچک يا كاتتر را وارد سوزن كرده و در محل قرار می دهد.

سپس سوزن اپيدورال خارج و دارو از راه لوله در محل تزريق می گردد. (ھنگام تزريق گاهی احساس خنكی در كمر ايجاد مي شود.) در ۱۰-۱۵ دقيقه پس از تزريق بيمار احساس مي كند كه دردھای زايمان كاهش يافته و از شدت كاسته می شود تا حدی كه ممكن است اصلاً احساس درد ننمايد.

زمان شروع اپيدورال:

بعضي معتقدند كه بهترين زمان شروع اپيدورال از همان ابتدای شروع درد های زايمان ناشی از انقباض مي باشد و بعضی معتقدند كه زمانی اپيدورال بايد شروع گردد كه دردهای زايمان به حالت پايدار رسيده و زايمان محرز گرديده باشد. عقيده ديگر اين است كه بهترين زمان هنگامي است كه دهانه رحم بيشتر از ۵ سانتيمتر باز گرديده باشد.

فوائد روش اپيدورال:

اين روش موجب ايجاد بی دردي يا كاهش درد در حين زايمان بدون اثر بر هوشياری مادر مي گردد. اين روش موجب مي گردد كه مادر كه در حين زايمان مضطرب است بتواند به صورت آرام و راحت دردهای زايمان را پشت سر گذارد.

اين روش همچنين موجب می گردد بعضي از زايمان ها كه به علت اضطراب طولانی مي گردد، تسريع شود. اضطراب مادر موجب آزاد شدن هورمون ھای استرس به نام اپی نفرين و نوراپی نفرين می گردد كه اين هورمونها موجب كاهش انقباض رحم و افزايش طول زمان زايمان می گردد. “چون اين روش ميزان استرس و اضطراب را كاهش می دهد، منجر به كاهش فشار خون مي گردد لذا روش بسيار مطلوبی بوده و برای بيمارانی كه دچار فشار خون حين حاملگي گرديده اند، مناسب مي باشد”.

بعضی از مطالعات نشان داده كه كاهش درد زايمان سبب اكسيژن رسانی بيشتر به كودک می گردد. همچنين داشتن كاتتر اپيدورال موجب می شود كه در صورت نياز فوری به سزارين احتياجی به بيهوشی عمومی نبوده و از طريق همين اپيدورال ناحيه تحتانی بدن و محل عمل سزارين بی حس و بيمار به راحتی تحت عمل سزارين قرار گيرد.

آيا منعي براي استفاده از روش اپيدورال وجود دارد ؟

موارد منع مصرف اين روش شامل موارد ذيل می باشد:

۱) وجود اختلالات خونريزي دهنده يا مصرف داروهاي ضد انعقاد خون
۲) وجود عفونت در محل ورود سوزن اپيدورال.
۳) كم بودن مقدار پلاكت خون.
۴) عدم تمايل بيمار

آيا اپيدورال عارضه هايی دارد ؟

متخصص بيهوشی توجه خاصی مي نمايد تا عارضه هایی برای بيمار ايجاد نشود و عوارض اپيدورال بسيار نادر است و بعضي عوارض ممكن است مربوط به شرايط ويژه بيمار باشد. به ھمين لحاظ بيمار قبل از شروع به اپيدورال بايد مشكلات خود را با متخصص يبهوشي در ميان بگذارد.

عوارض اپيدورال با توجه به كم و نادر بودن آن شامل موارد زير است : 

عوارض مربوط به مادر :

۱٫ لرز: لرز در حين اپيدورال ممكن است رخ دھد و يک عارضه شايع می باشد كه با گرم نگه داشتن بيمار اين مسئله حل می شود.

۲٫ كاهش فشار خون: اين عارضه با گرفتن مقدار كافی سرم و كنترل دقيق فشار خون كنترل مي گردد.

۳٫ مختصر خارش در حين زايمان: علت آن مصرف بعضی مواد مخدر در اپيدورال می باشد (بيشتر خانمها دارای موارد مختصر خارش ھستند.)

۴٫ واكنش به مواد بی حسی: واكنش نسبت به مواد بی حسی بسيار نادر ولي خطرناک است. لذا در صورت وجود سابقه هرگونه حساسيت به مواد بی حسی مثلاً در موارد دندانپزشكی بايد قبل از اپيدورال آن را به اطلاع متخصص بيهوشی رسانيد.

۵٫ تزريق ماده بی حسی به داخل رگ: چون در حين حاملگی رگهای خانم باردار ماتھب است اين خطر وجود دارد كه كاتتر در فضای اپيدورال وارد رگ گردد و مواد بی حسی كه تزريق می گردد به جای ورود به فضای اپيدورال وارد رگ شود. برای جلوگيری قبل از هر بار تزريق متخصص بيهوشی يک دوز كم دارو را به صورت آزمايشی تزريق می نمايد و از ايجاد شدن هرگونه سرگيجه يا بی حسی در ناحيه گوش و يا اطراف لب يا افزايش ضربان قلب سؤال مي كند كه در صورت وجود اين عوارض احتمال وجود كاتتر در رگ بالا ميرود.

۶٫ وجود درد زايمان علی رغم اپيدورال: در اين صورت احتمال جابه جايی كاتتر وجود دارد و بايستي متخصص بيهوشی آن را پيگيری و شرايط بی دردی كافی برای بيمار ايجاد نمايد.

۷٫ ايجاد بی حسی در پاها: يک احساس گذرای تحريک عصبی در پاها مانند يک شوک الكتريكی در حين گذاشتن كاتتر رخ مي دھد كه علت آن تحريک اعصابی است كه در ناحيه اپيدورال وجود دارند. علی رغم اين حس ايجاد هرگونه آسيبی به عصب بسيار نادر است.

۸٫ درد كمر: احتمال وجود درد محدودی در كمر ناشي از ورود سوزن به آن به مدت يک روز وجود دارد. از طرفی ممكن است درد وسيعی در ناحيه پشت ايجاد شود كه معمولاً اين احساس درد با اپيدورال رابط هاي ندارد. مطالعات نشان می دھد مادرانی كه به طور طبيعی زايمان می کنند تا چند روز درد كمر دارند كه به علت شرايط حاملگی و زايمان می باشد.

۹٫ سردرد: سر درد در اپيدورال بسيار كم و كمتر از يک درصد می باشد كه علت آن سوراخ شدن غلاف دور نخاع و خروج مايع مغزی نخاعی است. اين سر درد معمولاً ۲۴ ساعت بعد از اپيدورال ايجاد می شود و ھنگام ايستادن شديد شده و در حالت خوابيده كاهش می يابد. گاهی چند روز طول می كشد و كارهای ساده ای مانند دراز كشيدن، مصرف مايعات و داروی ضد درد موجب بهبود آن مي گردد. در صورت سر درد پايدار و يا همراه با استفراغ، حساسيت به نور، شنيدن صدا در گوش احتياج به درمان های بيشتری وجود دارد.                                           

۱۰٫ تهوع و استفراغ: در مواقعی ايجاد می شود كه سطح بی حسی بالا رفته و فشار خون كاهش يافته است. در اين موارد با گذشت زمان و اصلاح فشار خون، تهوع و استفراغ ھم درمان می شود

۱۱ . تنگي نفس: به علت بی حسی در ناحيه فوقانی شكم روی مي دھد و چون بيمار احساس بی حسی در قفسه سينه مي نمايد آن را با تنگی نفس اشتباه مي گيرد. اين احساس گذرا است و با اطمينان دادن به بيمار بهتر مي شود.

عوارض مربوط به نوزادان :

ضربان قلب جنين: در ۳۰ % موارد ۱۰ تا ۱۵ دقيقه بعد از تزريق ماده بی حسی يا مخدر در كاتتر، ضربان قلب ھمراه يا بدون تغيير شكل كاهش مي يابد. اين تغيير گذرا است و ۳ تا ۴ دقيقه طول می كشد،ولی بايد ضربان قلب هنگام اپيدورال تحت كنترل باشد.

وضعيت عصبی و رفتاری جنين: امروزه با روش های جديد اپيدورال با كاتتر دوز مواد بی حس كننده و مواد مخدر به حداقل مقدار لازم رسيده است. وضعيت عصبی و رفتاری جنين خوب گزارش گرديده و حتی در مواردی موجب بهبود آن می گردد. از جمله اين موارد استفاده از اپيدورال در خانم هایی می باشد كه دچار پره اكلامپسی يا ورم منتشر می باشند.

۳٫ روش اسپاينال: در اين روش مطابق آنچه قبلاً توضيح داده شد، سوزن وارد غلاف می گردد و در درون مايع نخاعی قرار می گيرد. اين روش در حالت نشسته يا خوابيده به يک طرف قابل انجام است.

روش انجام آن و وضعيت قرار گرفتن مانند روش اپيدورال می باشد اما در اين روش نسبت به روش اپيدورال مقدار بسيار كمتری ماده بی حسی يا مخدر در مايع نخاعی تزريق می گردد و شروع و سرعت اثر آن هم سريع تر از روش اپيدورال بوده و از سوزن باريكتری استفاده می گردد.

اين روش بيشتر براي سزارين استفاده می گردد. البته از اين روش همراه روش پودندال در مراحل آخر زايمان كه جنين در حال خارج شدن از كانال زايمان می باشد به خصوص در مواقع استفاده از فورسپس يا واكيوم جهت خروج نوزاد برای بی دردی و شلی كانال استفاده می شود. عوارض آن مانند روش اپيدورال است با اين تفاوت كه احتمال سر درد، كاهش فشار خون و ضربان قلب در اين روش شايع تر می باشد.

روش بيهوشي عمومي جهت زايمان

در روش بيهوشی عمومی مانند انچه توضيح داده شد بيمار خواب الود شده يا سطح هوشياری او كاهش می يابد و نيز دردی حس نمی كند. اين روش جھت زايمان طبيعی ارزش ندارد زيرا در زمان زايمان طبيعی مواد هضم شده در معده مادر باقی مانده و به دليل كاهش سطح هوشياری، احتمال برگشت اين مواد به دھان و سپس ورود آن به ريه و ايجاد تخريب وسيع وجود دارد و تخريب وسيع در ريه بالا می رود. از طرفی در اين روش، چون مقدار داروھای مصرف شده جھت بيهوش نمودن بيمار زياد مي باشد مقداری دارو به صورت ناخواسته وارد خون جنين شده و موجب كاهش رفلكس های جنينی بعد از تولد می گردد. لذا اين روش بيشتر در موارد سزارين به كار می رود.

ساير روش های كاهش درد در حين زايمان طبيعی

الف) روش (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS: اين روش غير تهاجمی و بدون ضرر جھت كاهش درد است. در اين مورد از جريان مداوم الكتريسته جھت كاهش درد استفاده می کند. دستگاه توسط الكترودی كه به پوست ناحيه كمر و پهلو مي چسبد به بيمار متصل می شود. اين دستگاه همچنين باعث آزاد شدن هورمون هايی در بدن به نام آندروفين مي گردد كه كار آنھا كاهش درد می باشد.

ب) استفاده از استنشاق مخلوط ۵۰% گازھای نيتروكس اكسيد و اكسيژن به نام انتونوکس: Entonox مخلوط گاز اكسيژن و گاز تسكين دهنده درد به نام نيتروس اكسيد است. در اين روش بيمار، گاز بيهوشی را جلوی دهان گرفته و توسط شاسی مخصوصی موجب آزاد شدن گاز و استنشاق آن در مواقعی كه احساس درد می نمايد، مي گردد.

از اين روش در مرحله دوم زايمان كه دردهای زايمان خيلی شديد می باشد، جهت تسكين درد استفاده مي گردد. اين گاز موجب ايجاد حالت تسكين درد، شل شدگی و كمی احساس گيجی مي گردد ولی ضرری برای مادر يا جنين ندارد و اثر آن بلافاصله پس از قطع و استنشاق هوای معمولي از بين می رود. از عوارض آن می توان ايجاد حالت تهوع و استفراغ را نام برد.

ج) استفاده از روش های سايكولوژيک يا روانشناسی: روش ھای سايكولوژيک جهت كمک به كاهش درد مادران در حين زايمان به كار می روند.

بيهوشي جھت سزارين

در مواقعی كه زايمان طبيعی به خوبی پيشرفت نكند يا جنين دچار مشكل گردد يا به علل خاص مربوط به جنين يا مادر زايمان طبيعي به صلاح نباشد از روش سزارين استفاده می گردد. برای بيهوشی در سزارين از دو روش استفاده می شود:

۱٫ بيهوشی عمومي
۲٫ بيهوشی ناحيه ای

رژيونال آنستزیا كه شامل اپيدورال و اسپاينال مي شود امروزه در بسياری از نقاط دنيا بيشترين روش بيهوشی مورد استفاده در سزارين مي باشد. اين روش موجب می شود كه مادر در اتاق عمل هوشيار باشد و هنگام تولد كودک خود را مشاھده نمايد كه اين يكي از لذت بخش ترين لحظات برای مادران است. روش انجام اپيدورال و يا اسپاينال در سزارين و عوارض آن عيناً مشابه زايمان طبيعی م يباشد كه پيش از اين توضيح داده شد. بعد از خروج جنين ميتوان از داروهای آرام بخش برای ايجاد خواب استفاده نمود.

منبع : منابع درسی دانشگاه علوم پزشکی البرز | اختصاصی کافه پزشکی