• آ
  • ا
  • ب
  • پ
  • ت
  • ج
  • چ
  • ر
  • ز
  • ژ
  • د
  • ط
  • ف
  • ق
  • گ
  • ک
  • ع
  • غ
  • م
  • هـ

نکات بیهوشی در جراحی لاپاراسکوپی | کافه پزشکی

روشهای جراحی پیشرفت می کنند تا تروما به بیماران،مورتالیتی،موربیدیتی وطول مدت بستری دربیمارستان کم شود و درنتیجه کاهش هزینه های مراقبت ازسلامت ، تدارک وسایل و تسهیلات وهمچنین فهم بهترآناتومی وپاتولوژی به پیشرفت آندوسکوپی برای اعمال جراحی تشخیصی ودرمانی اجازه داد.دراوائل دهه ۷۰ انواعی ازبیماریهای ژنیکولوژی بااستفاده از لاپاراسکوپی تشخیص ویا درمان شدند.این شیوه آندوسکوپی دردهه ۸۰ با کله سیستکتومی گسترش پیداکرد . با ایجاد اولین کله سیستکتومی های لاپاراسکوپیک ،لاپاراسکوپی به نحو چشمگیری درحجم واسکوپی گسترده شد. به زودی مشخص شد که لاپاراسکوپی نسبت به جراحی بازمنافع متعددی داردو با حفظ هموستاز بهترمشخص گردید.مشتاقان زیاد شدند که تلاشی دراستفاده از روشهای لاپاراسکوپیک دراعمال جراحی گاتر  واینتستینال مثل جراحی کلون، معده، طحال، کبد، ژنیکولوژی مثل هیسترکتومی، اورولژی، نفرکتومی، پرستاکتومی، عروقی مثل آئورت را توضیح دهند.

همراه کافه پزشکی باشید

نموپریتوئن و وضعیت بیماربرای لاپاراسکوپی سبب ایجاد تغییرات پاتوفیزیولوژیک میگردد که اداره بیهوشی راعارضه دار می کند.فهم نتایج پاتوفیزیولوژی ناشی ازفشارداخل شکم برای متخصص بیهوشی مهم است که باید به نحومناسب پیشگیری شودیا زمانی که پیشگیری ممکن نیست، پاسخ مناسب به این تغییرات بدهد و او باید ارزیابی نماید و قبل ازعمل جهت کم کردن این اختلالات بیماران را آماده کند.

ابتدا تغییرات پاتوفیزیولوژیک وعوارض لاپاراسکوپی باید مرور گردد.دوران پس ازعمل باآزمون منافع لاپاراسکوپی وتعیین مشکلات خاص پس ازعمل مانند درد، تهوع بعداًً باید درنظر گرفته شود.پیامدهای عملی برای اداره بیهوشی لاپاراسکوپی گزارش شده است.مطالعات انسانی وحیوانی زیادی از نتایج لاپاراسکوپی تا اوایل ۱۹۷۰ منشرگردید. به خاطراینکه ابتداازفشارهای داخل شکم بالا (بیشتراز ۲۰mmhg) استفاده شده بودوبخاطرتفاوتهای اساسی بالقوه، ما برروی مقالات انسانی منشرشده پس از ۱۹۹۰ که بااستفاده ازفشارداخل شکم پایین (کمتراز ۱۵mmhg) و بیهوشی مدرن انجام شده متمرکز می نماییم.

تغییرات تهویه وتنفسی درطی انجام لاپاراسکوپی :

دمیدن co2 داخل پریتوئن، تکنیک روتینی که درلاپاراسکوپی استفاده می شود منجربه تغییراتی درتهویه و تنفس می شود و می تواند باعث چهارعارضه اصلی تنفسی گردد: آمفیزم زیرجلدیco2، پنوموتوراکسی، انتوباسیون آندوبرونشیال و آمبولی گاز.

تغییرات تهویه :

نموپریتوئن،کمپلیانس توراکوپولمونر۵۰-۳۰%درافرادچاق وسالم کاهش می دهد.کاهش درFRCوپیشرفت اتلکتازی به خاطربالارفتن دیافراگم وتغییرات ایجادشده درتوزیع تهویه وخونرسانی ریه به دنبال افزایش فشارراه هوایی می تواند موردانتظارباشد.به هرحال افزایش فشارداخل شکم تاmmhg14دربیمارباوضعیت۲۰-۱۰درجه سربالا یاسرپایین به طورواضح فضای مرده فیزیولژیک یاشانت رادربیماران بدون مشکل قلبی عروقی تغییرنمی دهد.

 

عوارض تنفسی :

آمفیزم زیرجلدی CO2 :

آمفیزم زیرجلدی CO2 می تواندبه عنوان یک عارضه در اثردمیدن اتفاقی CO2 درخارج ازصفاق ونیزاغلب به عنوان یک عارضه اجتناب ناپذیراعمال جراحی لاپاراسکوپی خاص که به دمیدن CO2 بافشاردرخارج ازصفاق نیازباشدمانندترمیم فتق اینگوینال، جراحی کلیه و لنف آدنکتومی لگنی ایجادگردد.

درطی انجام فوندوپلیکاسیون لاپاراسکوپی درترمیم فتق هیاتال،بازشدن پریتوئن پوشاننده هیاتوس دیافراگمی اجازه عبورCO2تحت فشاررابه درون مدیاستن تاناحیه سرویکوسفالیک می دهد.دراین موارد VCO2و paco2و PEtco2 افزایش می یابد.هرگونه افزایش درPEtco2 بعدازاینکه PEtco2 به حد ثابت رسید باید به این عوارض شک کرد.افزایش vco2 ممکن است طوری باشد که پیشگیری ازهیپرکاپنی با تنظیم تهویه نیزغیرممکن شود.دراین موارد باید لاپاراسکوپی موقتا قطع شودتابه کاهش co2 اجازه دهد ومی تواندبعد ازتصحیح هیپرکاپنی بااستفاده ازدمیدن بافشارپایین تر،لاپاراسکوپی انجام شود.درحقیقت فشارco2 گستره آمفیزیم وحجم جذبco2 را تعیین می کند.آمفیزم زیرجلدی co2 هنگامی که دمیدن قطع شودکاملا بهبود خواهدیافت.آمفیزیم زیرجلدی co2 حتی ناحیه گردن دلیلی برای عدم اکستوباسیون درپایان عمل نمی باشد.ماتوصیه می کنیم که ت ازمانی که هیپرکاپنی تصحیح شود بیمارتحت تهویه مکانیکی نگه داشته شود،خصوصا دربیماران COPD بخاطرجلوگیری ازافزایش کارتنفسی.

 

نموتوراکس، نمومدیاستن، نموپریکارد:

حرکت گازدرطی ایجاد نموپریتوئن می تواندباعث ایجادنمومدیاستن،نموتوراکس یک یادوطرفه و نمو پریکارد شود.ارتباطات جنینی باقی مانده،کانالهای ارتباطی بالقوه بین حفره صفاق وپلوروپریکاردهستندکه می توانند با افزایش فشارداخل صفاق بازشوند.نقص های دیافراگم یانقاط ضعیف در هیاتوس آئورت وهیاتوس مری ممکن است به عبورگازبه داخل توراکس اجازه دهد.نموتوراکس ممکن است ثانویه به شکاف ایجادشده درپلوربه دنبال عمل جراحی لاپاراسکوپی درمحل اتصال معده ومری به عنوان مثال: فوندوپلیکاسیون برای فتق هیاتیال ایجاد شود. گرچه بازشدن مجاری پریتوئن به پلور اساسا منجربه نموتوراکس سمت راست می گرددوازهمان طریق که آسیت یادیالیز صفاقی ممکن است همراه با افیوژن پلور سمت راست باشد،نموتوراکس همراه با فوندوپلیکاسیون درسمت چپ قفسه سینه شایعتراست.

این عوارض بالقوه خطرناک هستند وممکن است منجربه آشفتگی تنفسی وهمودینامیک گردد. کاپنوتوراکس (co2منجربه نموتوراکس) کمپلیانس توراکوپولمونرراکاهش می دهدوفشارراه هوایی راافزایش می دهد. vc02 و paco2 و PEtco2 اغلب افزایش می یابد.درواقع سطح جذب co2 افزایش یافته است وجذب ازحفره پلوربیشترازحفره پریتوئن است،وقتی یک نموتوراکس ثانویه به پارگی آلوئل اتفاق می افتد، PEtco2 کاهش می یابدزیرا بازده قلب کم می شود.تغییرات همودینامیک وافت اشباع اکسیژن بایدحدس زده شود که نموتوراکس اتفاق افتاده است.وقتی که نموتوراکس اتفاق افتاد لاپاراسکوپیست ممکن است حرکت غیرطبیعی یک همی دیافراگم راببیند.باید توجه شو دکه آمفیزیم گردن وقسمت فوقانی توراکس می تواندپیشرفت کند بدون اینکه نموتوراکس وجودداشته باشد.

وقتی نموتوراکس بایک گازباقابلیت انتشاربالامانند N2Oیا co2 بدون ترومایپولمونرایجادشود،بهبود خودبه خودنموتوراکس بدون توراکوسنتزظرف ۶۰-۳۰دقیقه اتفاق می افتد.وقتی درطی لاپاراسکوپی کاپنوتوراکس پیشرفت می کنددرمان باایجاد PEEP یک جایگزین برای گذاشتن چست تیوب است.برخلاف آن اگرنموتوراکس ثانویه به پارگی بولای قبلی باشد، PEEP نبایدبکاررود وتوراکوسنتزالزامی است.

 

لوله گذاری داخل برونشی :

جابه جایی روبه بالای دیافراگم طی نموپریتوئن منجربه حرکت روبه بالای کارینادربالغین واطفال می شودکه به طوربالقوه منجربه لوله گذاری داخل برونش می شود.مواردی ازلوله گذاری داخل برونشی مربوط به لاپاراسکوپی درطی اعمال باوضعیت سرپایین یاسربالاگزارش شده است.این عارضه منجربه افت اشباع اکسیژن باپالس اکسیمتراندازه گیری شده می شود(spo2)وبه افزایش درفشارراه هوایی پلاتومربوط می گردد.

 

آمبولی گاز:

آمبولی گازاگرچه نادراست خطرناکترین وترسناک ترین عارضه لاپاراسکوپی است.تزریق داخل عروق گازممکن است دراثرورودمستقیم نیدل یاتروکاردرون یک رگ یادراثردمیدن گازبه داخل ارگان شکمی ایجادشود.این عارضه اساساًدرطول اینداکشن نموپریتوئن وبخصوص دربیماران باسابقه قبلی جراحی شکم ایجادمی شود.آمبولی گازهمچنین ممکن است بعداًدر طی جراحی رخ دهد.co2 به طورشایعی برای لاپاراسکوپی استفاده می شودزیرانسبت به هوا،اکسیژن،یا N2O بسیارمحلول درخون است دفع سریع اغلب حاشیه امنیت تزریق داخل وریدی co2راافزایش می دهد

.همه این خصوصیات برگشت سریع علائم کلینیکی آمبولی co2رابادرمان توضیح می دهد.نتیجه اینکه دوزکشنده آمبولی co2 تقریبا۵برابربیشترازهوا است.پاتوفیزیولوژی آمبولی گازهم به وسیله اندازه حبابهاوسرعت ورودگازبه داخل رگ مشخص می شود.درطی لاپاراسکوپی دمیدن سریع گاز تحت فشاربالا احتمالامنجربه یک gaslock دروریداجوف ودهلیز راست می گردد؛انسدادبرگشت وریدی همراه باسقوط بازده قلب یاحتی کلاپس جریان خون می تواندمنجرشود.هیپرتانسیون حادبطن راست ممکن است سوراخ بیضی راباز کندوبه آمبولی پارادوکس گازاجازه دهد.آمبولی پارادوکس ممکن است به هرحال بدون سوراخ بیضی بازایجادشود.حجم پرلود،ریسک آمبولی وآمبولی پارادوکس راکم می کندو v/Qmismatch باافزایش درفضای مرده فیزیولژیک وهیپوکسی ایجادشود.

 

تشخیص آمبولی گازبه تعیین آمبولی گاز درسمت راست قلب یاشناسایی تغییرات فیزیولوژیک ناشی ازآمبولیزاسیون وابسته است.وقایع زودرس با ml/kg0.5 یا کمترهوا اتفاق می افتدکه شامل تغییرات درصدای داپلر وافزایش فشارمتوسط شریان ریوی است.شیوع پایین آمبولی گازدرطی لاپاراسکوپی استفاده روتین ازمونیتورهای تهاجمی یاگران راجهت کشف آمبولیزاسیون میزان کم گازمانع می شود.وقتی که اندازه آمبولی افزایش می یابد(هواml/kg2)

تاکی کاردی،آرتیمی قلبی،هیپوتانسیون وافزایش فشاروریدی مرکزی،تغییردرصدای قلب (یعنی میل ویل مرمر)،سیانوز،وتغییرات ECRناشی ازاسترین قلب راست می تواندایجادشود.کل این تغییرات به ندرت باهم مثبت می شوند.ادم ریه می تواندیک علامت زودرس آمبولی گازباشد.اگرچه پالس اکسیمتربرای تشخیص هیپوکسی معتبراست،کاپنومتری وکاپنوگراف درتشخیص زودرس آمبولی گازوتعیین گستره آمبولی ارزشمندترهستند.PEtco2 درآمبول به علت سقوط بازده قلبی وبزرگ شدن حجم فضای مرده فیزیولژیک کاهش می یابد.درنتیجه ETco2-a∆ افزایش می یابد.کاهش درPEtco2 بوسیله یک افزایش ابتدایی،ثانویه به دفع ریوی co2که به داخل خون جذب شده است دنبال می شود.کشیدن گاز یا خون کف آلوداز یک راه وریدی مرکزی تشخیص رابه صورت قطعی مشخص می کند.گذاشتن روتین راه وریدی مرکزی بنظرنمی رسد که برای این اعمال قابل قبول باشد.

درمان آمبولی co2 شامل قطع فوری دمیدن گاز وآزاد کردن نموپریتوئن است.بیمار بایددروضعیت لترال دکوبیتوس چپ وسرپایین قرار داده شود. اگربیماردراین وضعیت قرارگیرد مقدارگازی که از طریق قلب راست وارد جریان خون وریدی خواهدشدکم خواهدبود.زیراکف شناور شده درسمت کناری وپایین راه خروجی بطن راست جایگزین می شود.قطع N2Oاجازه به تهویه با صد درصداکسیژن می دهد تاهیپوکسی اصلاح شودواندازه آمبول گازکوچک شودومتعاقبات آن کم شود.افزایش تهویه دفعco2 را افزایش میدهد وانجام آن باتوجه به افزایش درفضای مرده فیزیولژیک اجتناب ناپذیراست.اگراین روشهای ساده موثرواقع نشدیک راه وریدی مرکزی یاکاتتر شریان ریوی ممکن است برای اپیراسیون گازگذاشته شود.احیای قلبی ریوی اگرنیازباشدبایدشروع گردد.ماساژخارج قلبی ممکن است درخوردکردن آمبولco2به حبابهای کوچک کمک کند.حلالیت بالای co2درخون ودرنتیجه جذب سریع از جریان خون علت برگشت سریع علائم کلینیکی آمبولی co2بادرمان می باشد.آمبولco2به هرحال ممکن است کشنده باشد.بای پسی قلبی ریوی به طورموفقیت آمیزی دردرمان آمبولی شدیدco2 استفاده شده است.درمان بااکسیژن هیپربار قویاً بایددرنظر گرفته شوداگربه آمبولی گازی مغزمشکوک هستیم.

ریسک اسپیراسیون محتویات معده :

بیمارتحت لاپاراسکوپی ممکن است درخطرسندرم آسپیراسیون اسیدقراربگیرد.به هر حال افزایش فشارداخل شکم منجربه تغییراسفکترتحتانی مری شده که اجازه به حفظ گرادیان فشاری درمحل اتصال مری ومعده می دهدوممکن است ریسک آسپیراسیون راکاهش دهد.با این وجودوضعیت سرپایین به پیشگیری ازورودمایع برگشت شده به راه هوایی کمک خواهد کرد.

مشکلات همودینامیک درطی لاپاراسکوپی : 

تغییرات همودینامیک مشاهده شده درطی لاپاراسکوپی درنتیجه ترکیب اثرات نموپریتوئن،وضعیت بیماروهیپرکاپنی ناشی ازجذب‌ co2 می باشد.علاوه براین تغییرات پاتوفیزیولوژیک،افزایش رفلکس تن واگ وآریتمی ها هم می توانند بروزکنند.

انعکاس همودینامیک نموپریتوئن دربیماران عادی :

دمیدن درون پریتوئن بافشارداخل شکمی بیشتراز mmHg10 باعث القاتغییرات برجسته همودینامیک می شودواین اختلافات باکاهش بازده قلب،افزایش فشارشریانی وبالارفتن مقاومت عروق سیستمیک وریوی مشخص می شوند.ضربان قلب بدون تغییر می ماندیافقط جزئی افزایش می یابد.کاهش دربازده قلب متناسب با افزایش فشارداخل شکم است.بازده قلب هم گزارش شده بود که افزایش می یابدیااینکه بدون تغییردرنموپریتوئن باقی میماند.این ناهماهنگی ممکن است باتفاوت در میزان دمیدن co2،فشارداخل شکم،شیب تیلت شدن بیمار،زمان بین دمیدن وجمع آوری داده ها،تکنیک استفاده شده برای بدست آوردن همودینامیک وتکنیک بیهوشی ایجادشود.به هرحال بسیاری ازمطالعات افت۳۰-۱۰%در بازده قلب رانشان می دهد،چه در طول دمیدن گازدرونی پریتوئن بیماردروضعیت سرپایین یاسربالاباشد.

عوارض همودینامیک نموپریتوئن بامطالعاتی که درآنهاازکاتترشریانی ریوی،اکوداپلرمری، TEE وتوراسیک بیوامپدانس الکتریکی استفاده شده اثبات شده است.میزانهای طبیعی اشباع وریدی اکسیژن (SVO2) وغلظت اسیدلاکتیک درطی عمل جراحی بیان می کنندکه تغییرات دربازده قلب درطول نموپریتوئن توسط بیماران عادی بخوبی تحمل می شود.بازده قلب که مدت کوتاهی پس ازدمیدن گازدرون پریتوئن کاهش یافته،متعاقباافزایش می یابدشاید به دلیل استرس جراحی آشفتگی همودینامیک اساساًدرشروع دمیدن داخل پریتوئناتفاق می افتد.

مکانیسم کاهش بازده قلب چندعاملی است..کاهش دربازگشت وریدی بعدازیک افزایش گذرادربازگشت وریدی درفشارداخل شکم پایین(زیرmmhg10)مشاهده شد..افزایش فشارداخل شکم منجربه فشاربرروی اجوف،تجمع خون درپاهاویک افزایش درمقاومت وریدی می گردد.کاهش دربازگشت وریدی که به موازات کاهش دربازده قلب می باشد،بایک کاهش درحجم انتهای دیاستول بطن راست که باTEEاندازه گیری می شودتاییدمی گردد.به هرحال فشارهای پرشدگی قلب درطی دمیدن گازبالامی رود

.افزایش متناقض این فشارهامی تواندباافزایش فشارداخل قفسه صدری دررابطه بانموپریتوئن توضیح داده شود.فشاردهلیزراست،فشارانسدادی شریان ریوی درطی نموپریتوئن،اندکسیهای قابل اعتمادازفشارپرشدگی قلب درطولانی مدت نمی تواننددرنظرگرفته شوند.این حقیقت که غلظت پپتیدناتریورتیک دهلیزی علی رغم فشار انسدادی شریانی ریوی افزایش یافته پائین باقی می ماند،درطول نموپریتوئن بیشترپیشنهاد می کندکه دمیدن هواداخل شکم بابازگشت وریدی تداخل می کند.کاهش دربازگشت وریدی وبازده قلب تخفیف داده می شودباافزایش حجم درگردش قبل ازاینکه نموپریتوئن ایجادشود.(شکل۶۸-۵).افزایش فشارپرشدگی باجایگزینی مایع یاکج کردن بیماربه وضعیت سرپایین قبل ازدمیدن گازبدست می آیدونیزبوسیله جلوگیری ازتجمع خون بااستفاده ازوسایل پنوماتیک وفشارمتناوب ویابوسیله پیچیدن باندهای الاستیک دورپاها.

EFبطن چپ که بااکوکاردیوگرافی تخمین زده می شودبه طوربرجسته ای کاهش نمی یابدوقتی فشارداخل شکم تاmmhg15افزایش می یابد.به هرحال همه مطالعات یک افزایش درمقاومت عروق سیستمیک راباوجودنموپریتوئن توصیف می کند.این افزایش درافترلود یک پانچ بالغ رفلکسی سمپاتیک درمواجه باکاهش بازده قلب نیست.مقاومت عروق سیستمیک درمطالعات گزارش شده بود که افزایش می یابددرحالی که کاهش دربازده قلب پیدانشده بود.اگرچه قلب سالم افزایش درافترلودرادرشرایط فیزیولوژیک تحمل می کند،افزایش درافترلودایجادشده به علت وجودنموپریتوئن می تواندبرای بیماران بابیماری قلبی زیان بار باشد.افزایش درمقاومت عروق سیستمیک باوضعیت بیمارتحت تاثیر قرارمی گیرد.وضعیت ترندلنبرگ این افزایش راتخفیف می دهدووضعیت سربالاآن راتشدید می کند.افزایش درSVRمی تواندباتجویزعوامل بیهوشی گشادکننده عروق مانندایزوفلوران یاداروهای گشادکننده عروق مانندنیتروگلیسیرین یانیکاردیپین تصحیح شود.

افزایش SVR گفته می شودکه باواسطه عوامل مکانیکی ونروهمورال ایجادمی شود.برگشت متغیرهای همودینامیک به میزان پایه تدریجی است،چندین دقیقه وقت میبردکه این پیشنهادکننده اثردیگرعوامل نروهمورال داده است.کاتکل آمین ها،سیستم رنین آنژیوتانسین وبه خصوص وازوپرسین همگی درطی نموپریتوئن آزادمی شوندوممکن است درافزایش پرلودشرکت کنند.به هرحال فقط زمان آزادسازی وازوپرسین موازی افزایش SVRمی باشد.افزایش درغلظت پلاسمای وازوپرسین باتغییرفشارداخل قفسه صدری وفشارترانس مورال دهلیزراست هم خوانی دارد.تحریک مکانیکی رسپتورهای پریتوئن هم منجربه افزایش آزادسازی وازوپرینی،افزایش SVR،وافزایش فشارشریانی می شود.به هرحال آیاافزایش فشارداخل شکم تاmmhg14برای  تحریک این رسپتورهاکافی است مشخص نیست؟افزایش SVRهم توضیح می دهدکه چرافشارشریانی بالا می روددرحالیکه بازده قلب کم می شود.استفاده ازمهارکننده های۲αآدرنرژیک مانندکلونیدین یادکسمدتومیدین وبتابلوکرها به صورت بارزی تغییرات همودینامیک ونیازهای بیهوشی راکاهش می دهد.استفاذه ازدوزهای بالای رمی فنتانیل اغلب به صورت کامل ازتغییرات همودینامیک پیشگیری می کند.   

اثرات نموپرتیوئن برروی همودینامیک ناحیه ای :

افزایش فشارداخل شکم وپوزیشن سربالامنجربه استازوریدی اندام تحتانی می شود.جریان خون وریدفمورال باافزایش فشارداخل شکم به طور پیش رونده ای کاهش می یابدوهیچ تطابقی بااین جریان کم شده وریدفمورال حتی درعملهای طولانی مدت صورت نمی گیرد.این تغییرات ممکن است ایجادعوامل ترمبوآمبولیک راتسهیل کند.اگرچه مواردترومبوآمبولی درمقالات گزارش شده بودبه نظرنمی رسدکه شیوع واقعی آن بالاپاراسکوپی افزایش یابد.اثرco2نموپرتیوئن روی کلیه هم بررسی شده بود.تولیدادرار،جریان پلاسمایی کلیه وGFR تا۵۰%میزان پایه درطی لاپاراسکوپی کم می شود که بطوربرجسته کمترازآن درطول کله سیستکتومی بازمی باشد.ادراربه طوربرجسته ای بعدازتخلیه هواافزایش می یابد.

درمورداثرco2نموپرتیوئن روی جریان خون کبدواحشاء کنتراورسی وجوددارد.یک کاهش واضح درحیوانات وانسان گزارش شده است.به هرحال دیگران تغییرات واضحی رامشاهده نکرده اند.بلوبنروهمکاران مقایسه کرده اندco2نموپریتوئن ودمیدن هوادرپریتوئن رادرخوک،یک کاهش درجریان خون احشادرحالت هوادرپریتوئن مشاهده کردندوامادرحالت co2نموپریتوئن این حالت مشاهده نشد.آنهاحدس زدندکه اثرسیستم گشادکنندگی عروق احشاتوسط co2ممکن است اثرمکانیکی افزایش فشارداخل شکم راخنثی کند.

درپاسخ به افزایش paco2سرعت جریان خون مغزدرطی نموپریتوئن افزایش می یابد.وقتی نوموکپنی حفظ شود،نموپریتوئن درترکیب باپوزیشن سرپایین نمی تواندتغییرات خطرناک دردینامیک های داخل جمجمه ای ایجادکند.بااین همه فشارداخل جمجمه درطول co2نموپریتوئن به طورغیروابسته ای ازتغییراتpaco2افزایش نمی یابد،درخوک بافشاربالای داخل جمجمه که قبل ازعمل ایجادشده یافشارداخل جمجمه ای نرمال ودربچه هاباشنت ونتریکولوپریتوئن فشارداخل چشم بانموپریتوئن درخانم هابدون سابقه بیماری چشم تحت تاثیرقرارنگرفته است.درمدلهای حیوان گلوکوم،نموپریتوئن فشارداخل چشم راخیلی جزئی افزایش می دهد.

عواقب همودینامیک نموپریتوئن دربیماران قلبی باریسک بالا :

تغییرات اساسی همودینامیک نشان داده شده درنموپریتوئن،تحمل این تغییرات رادربیماران زیرسؤال می برد.دربیماران مبتلابه بیماری قلبی خفیف تاشدیدالگوی تغییرات درمتوسط فشارشریانی،برون ده قلب،وsvr به صورت کمی مشابه بابیماران عادی است.از نظرکیفی این تغییرات برجسته به نظرمی رسد.درمطالعات ابتدائی دربیماران ASA سه وچهارsvo2،در۵۰% بیماران علی رغم اینکه قبل ازعمل همودینامیک بااستفاده ازکاتترشریان ریوی بهینه شده بود کاهش پیداکرد.بیماران که تغییرات شدیدهمودینامیک واکسیژن رسانی نامطلوب راتجربه کردندبیمارانی بودندکه قبل از عمل برون ده قلبی وcvpپایین وفشارمتوسط شریانی وsvr بالاداشته،مجموعه ای از شواهدمربوط به حجم داخل عروقی پایین.محققین مشاهده کردندکه افزایش پرلود قبل ازعمل اثرات همودینامیک نموپرتیوئن را تعدیل می کند.نیتروگلیسیرین،نیکاردیپین یادوبوتامین وریدی جهت اداره تغییرات همودینامیک ایجادشده باافزایش IAP دربیماران انتخاب شده بابیماری قلبی استفاده شده بود.نیتروگلیسیرین جهت اصلاح کاهش برون ده قلب ناشی ازافزایش فشار انسدادی مویرگهای ریه ومقاومت عروق سیستمیک انتخابی  بود.تجویزنیکاردیپین ممکن است مناسب ترازنیتروگلیسیرین باشد.

فشار دهلیزراست وفشارانسدادی مویرگهای ریه اندکسی های قابل اعتمادی ازفشارهای پرشدگی قلب درطول نموپریتوئن نیستند.افترلودافزایش یافته یک عامل عمده برای تغییرات همودینامیک دیده شده درطی نموپریتوئن دربیماران قلبی است.نیکاردیپین به طورانتخابی برروی مقاومت شریانی عمل می کندوبازگشت وریدی رامختل نمی کند.این دارو دربیماران CHF سودمندتراست.چون نرمال شدن متغیرهای همودینامیک حداقل دریک ساعت بعدازعمل جراحی دربیماران خاص روی نمی دهد،CHF میتوانددراوائل دوره پس ازعمل ایجادشود.Dhoste وهمکاران مشاهده نکردندآسیب همودینامیک دربیماران مسن باΙΙΙASA،اماآنهاازIAP پایین(mmhg10) ودمیدن بامیزان آهسته (L/min1)استفاده کردند.نتایج همودینامیک نموپریتوئن دردریافت کنندگان پیوندقلب که عملکرد قلب خوب دارندجزئی است.آدرنالکتومی لاپاراسکوپی دربیماران فئوکروموسیتومابااستفاده ازانفیوژن مداوم نیکاردیپین به خوبی اداره می شود.مطالعات متعددبیان میکندکه تغییرات همودینامیک ناشی ازنموپریتوئن توسط بیماران باچاقی بیمارگونه تحمل می شود.

 آریتمی های قلبی درطی لاپاراسکوپی :

آریتمی درطی لاپاراسکوپی چندین دلیل دارد.افزایش paco2 ممکن نیست علت آریتمی ایجادشده درحین لاپاراسکوپی باشد.آریتمی باسطح paco2 ارتباط نداردوممکن است درابتدای دمیدن گازوقتی که هنوزpaco2 نشان داده نشده است ایجادشود.افزایش رفلکسی تن واگ ممکن است دراثرکشیدن ناگهانی پریتوئن والکتروکوآگولاسیون لوله های فالوپ ایجاد شود.برادی کاردی،آریتمی قلبی وآسیتول می تواندایجادشود.تحریک واگ تقویت خواهد شداگرکه بیهوشی سطحی باشدیااگربیمارداروهای βبلوکرگرفته باشد.این وقایع به آسانی وسریع برگشت پذیرند.درمان شامل قطع دمیدن گاز،تجویز آتروپین وعمیق کردن بیهوشی پس ازبرگشت ضربان قلب است.نامنظمی های قلبی اغلب درطی اوایل دمیدن گازرخ می دهد،وقتی که تغییرات پاتوفیزیولوژیک همودینامیک اغلب شدیدهستند.به این دلیل آریتمی هاهم چنین ممکن است عدم تحمل این اختلالات همودینامیک رادربیماران بابیماری شناخته شده یامخفی قلبی رامنعکس کند.آمبولی گاز هم می تواندمنجربه آریتمی قلبی شود.  

مشکلات مربوط به پوزیشن بیمار :

پوزیشن بیماربه محل عمل جراحی بستگی دارد.درحالی که سرپایین برای عمل جراحی لگن وقسمت پایین شکم استفاده می شود،پوزیشن سربالابرای عمل جراحی قسمت فوقانی شکم ترجیح داده می شود.بیماران اغلب دروضعیت لیتوتومی قرارداده می شوند.این پوزیشن ممکن است پاسخگوی ایجادیابدترشدن تغییرات پاتوفیزیولوژیک یاصدمات حین لاپراسکوپی باشد.شیب تیلت هم بزرگی این تغییرات راتحت تاثیرقرار می دهد.

اثرات قلبی وعروقی:

درموارد نورموتنسیو،پوزیشن سرپایین منجربه افزایش فشاروریدمرکزی وبرون ده قلب می شود.رفلکس بارورسپتوربه افزایش فشارهیدروستاتیک که شامل وازودیلاتاسیون سیستمیک وبرادی کاردی است پاسخ می دهد.اگرچه این رفلکس های متفاوت ممکن است دربیهوشی عمومی آسیب ببیند،تغییرات همودینامیک ایجادشده بااین پوزیشن در طی لاپاراسکوپی ناچیزباقی می ماند.به هرحال تغییرات حجم وفشارخون مرکزی دربیماران بابیماری شریانهای کرونربارزتر است بخصوص باعملکردضعیف بطنی که منجربه افزایش مضنیازبه اکسیژن میوکارد می شود.پوزیشن ترندلنبریک هم ممکن است جریان خون مغزراتحت تاثیرقراردهدخصوصادرمواردکاهش گنجایش داخل جمجمه وسبب افزایش فشاروریدی داخل چشم شودکه می تواندگلوکوم حادرابدترکند. اگرچه فشار داخل عروقی درقسمت بالایی تنه افزایش می یابد،پوزیشن سر پایین فشار ترانس مورال رادراحشاءلگنی کاهش می دهد،ازدست دادن خون کمترشده،اماریسک آمبولی گاز زیادمی شود.

باپوزیشن سربالا، کاهش دربرون ده قلب وفشارمتوسط شریانی منجربه کاهش بازگشت وریدی می گردد.این کاهش دربرون ده قلب تغیرات همودینامیک ایجادشده بانموپریتوئن راتشدید می کند.تیلت شیب داربرون ده قلب رابیشترمی اندازد.

استازوریدی درپاهادرپوزیشن سربالاایجادمی شودوممکن است باپوزیشن لیتوتومی بازانوهای جمع شده تشدیدشود.چون نموپریتوئن تجمع خون درپاهاراافزایش می دهد،ازهرفاکتوراضافی شرکت کننده درعملکردنامناسب گردش خون بایدپرهیزشود.پاها بایدآزادانه حمایت شوندونوارهاسفت بسته نشوندوازفشارروی فضای پوپلیته باید پیشگیری شود.

 

تغییرات تنفسی :

پوزیشن سرپایین ایجاداتلکتازی راتسهیل می کند.تیلت شیب دارسرپایین منجربه کاهش TLV,FRCوکمپلیانس ریوی می شود.این تغییرات درافرادچاق،مسن وبیماران ناتوان برجسته تراست.دربیماران عادی تغییرات عمده ای دیده نمی شود.پوزیشن سربالا معمولامطلوب تربرای تنفس مطلوب تردرنظرگرفته می شود.

آسیب عصبی :

فشارروی عصب یک عارضه درطی پوزیشن سرپایین است.ازاکستانسیون بیش ازحدبازوبایدجلوگیری شود.بریس شانه بایدبادقت استفاده شودونبایدبه شبکه براکیال آسیب واردشود.نوروپاتی های اندام تحتانی مثل نوروپاتی پرونئال،فمورال ومرالژیاپارستیکا،پس ازلاپاراسکوپی گزارش شده است.عصب پرونئال مشترک به ویژه مستعدآسیب است وبایدوقتی بیمار درپوزیشن لیتوتومی قرارداردمحافظت شود.پوزیشن طولانی مدت لیتوتومی که برای بعضی اعمال لاپاراسکوپی نیازاست می تواندمنجربه سندرم کمپارتمانی اندام تحتانی شود.

 

منافع و پیامدهای لاپاراسکوپیک :

تصمیم به انجام لاپاراسکوپی باقبول پیامدهای نموپریتوئن که درقسمت قبل توصیف شدبراین فرض است که بامنافع متعددپس ازعمل متعادل می شود.درمقایسه با لاپاراتومی،ریکاوری سریعتروبهتر،کاهش خستگی پس ازعمل واحساس خوب بودن راافزایش می دهدوحفظ بهترهموستاز را منعکس می کند.

پاسخ استرس:

دربیماران تحت کله سیستکتومی،روش لاپاراسکوپی اجازه می دهدبه کاهش درواکنش های فازحادکه پس ازکله سیستکتومی بازدیده می شود.غلظت پلاسماییCRP واینترلوکین۶ که آسیب بافتی رانشان می دهدبه طوربرجسته ای پس ازلاپاراسکوپی درمقایسه بالاپاراتومی پایین تراست.پاسخ های متابولیک مانندهیپرگلایسمی ولوکوسیتوزهم پس از لاپاراسکوپی کاهش داده می شود.به عنوان یک پیامدبالانس نیتروژن وفعالیت ایمنی ممکن است بهترحفظ شود.لاپاراسکوپی ازexposureودستکاری روده هاجلوگیری می کندوبریدن صفاق وتروماراکاهش می دهد

.متعاقباایلئوس پس ازعمل وگرسنگی،طول مدت تزریق وریدی وبستری دربیمارستان به طوربارزی پس ازلاپاراسکوپی کاهش می یابد.مدت ایلئوس پس ازعمل خیلی کوتاه می شودوقتی بالاپاراتومی که قبلاگزارش شده بودمقایسه می شود.اثرات اقتصادی این عوامل خودنشان وگواه وفوایدهستند.به طورجالبی درحالی که لاپاراسکوپی منجربه کاهش ترومای جراحی می شودوپاسخ آندوکرین به کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک وبازتفاوت برجسته ای نمی کند‍؛غلظت پلاسمایی کورتیزول وکاتکل آمینها،غلظت ادراری متابولیتهای کورتیزول وکماتکل آمینهاونیازهای بیهوشی پس ازهردوروش مشابه هستند.ترکیب بیهوشی عمومی واپیدورال برای کله سیستکتومی لاپاراسکوپی منجربه کاهش پاسخ استرس درمقایسه بابیهوشی تنهانمی شود.چندین تئوری جهت توضیح این مشاهدات کمک می کنند.دردوناراحتی ناشی ازکشش روی صفاق،اختلالات همودینامیک وتغییرات تهویه ایجادشده بانموپریتوئن ممکن است درپاسخ استرس ناشی ازلاپاراسکوپی شرکت کنند.اگرچه افرنت پاریتال که بالاپاراسکوپی به صورت مشخصی کاهش می یابدبه نظرمی رسدکه یک محرک مهم درهیپرگلیسمی پس ازعمل باشند،گیرنده درداحشایی که کمتربالاپاراسکوپی تحت تاثیرقرارمی گیرندممکن است درتحریک آدرنالوکورتیکال نقش داشته باشند.پاسخ استرس حین عمل به هرحال می تواندباتجویزقبل ازعمل آگونیست های- کاهش داده شود.

 

درد پس ازعمل :

ترومای جراحی سبب دردواختلال فعالیت ریوی می شود.لاپاراسکوپی به کاهش بارزدردپس ازعمل جراحی وکاهش مصرف ضددردمنجرمی شود.بااین وجودشدت دردممکن است بارزباشد.طبیعت دردبراساس تکنیک جراحی فرق می کند؛بعدازلاپاراتومی بیمارازدردپاریتال(دیواره شکم)شاکی است،درحالی که کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک بیماردرداحشایی راهم گزارش می کندبه عنوان مثال(کولیک صفراوی درکله سیستکتومی)،اسپاسم لگن درT.Lودردنوک شانه دراثرتحریک دیافراگم.دردپس ازلاپاراسکوپی چند علتی است وبرای رهایی ازدرددرمان های متعددی گزارش شده است.انفیلتراسیون بی حس کننده های موضعی (مانندتزریق درون پریتوئن،انفیلتراسیون محل پورت)برای تسکین دردپس ازعمل لاپاراسکوپی کله سیستکتومی نتایج متناقضی داشته است.منفعت بی حس کننده موضعی درون پریتوئن درلاپاراسکوپی ژنیکولوژی بیشترهست.بلوک مزوسالپینکس دردپس ازعمل ونیازبه مسکن بعدازلاپاراسکوپی پیش گیری ازبارداری راکاهش می دهد.باقی ماندهco2درصفاق درایجاددردپس ازعمل نقش داشته است.تخلیه دقیق co2باقی مانده به نظرمی رسدمؤثرباشد.تجویزNSAIDsومهارکننده سیکلوکسیژناز-۲قبل ازعمل دردرامی کاهدونیزمصرف مخدرپس ازلاپاراسکوپی ژنیکولوژیک وکله سیستکتومی راکاهش می دهد.به هرحال دیگران شکست خوردندجهت نشان دادن اثربارزASAIDsقبل ازعمل روی دردپس ازعمل لاپاراسکوپیک استریلزاسیون که بسیارشدیدتراست ازآنچه بعدازلاپاراسکوپی تشخیصی ژنیکولوژیک موجودمی باشد.دگزامتازون هم جهت کاهش دردپس ازعمل مؤثراست.آنالژزی مولتی مودال تاکنون برای پیشگیری ودرمان دردپس ازلاپاراسکوپی توصیه شده است.

 

اختلال کارکرد ریه:    

عمل جراحی قسمت فوقانی شکم منجربه تغییرعملکردریه می شود.پس ازلاپاراسکوپی اختلال عملکردریوی شدن کمتری داردوبهبودی سریعتراست.بااین وجودعملکرددیافراگم به صورت بارزپس ازلاپاراسکوپی مختل خواهدشد.آنالژزی اپیدورال توراسیک پس ازعمل جراحی کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک نیزعملکردریه رابهبودنمی بخشد.کاهش بیشتردرحجم های بازدمی وبهبودآهسته عملکردریوی پس ازعمل دربیماران سالمند،چاق،سیگاری وCOPDنسبتبه بیماران عادی گزارش شده است.درهرعملکردریه پس ازلاپاراسکوپی درمقایسه بالاپاراتومی آسیب می بیند.عملکردریه پس ازعمل جراحی لاپاراسکوپی ژنیکولوژیک نسبت به جراحی لاپاراسکوپی قسمت فوقانی شکم کمترآسیب می بیند.

 

تهوع واستفراغ پس ازعمل :

لاپاراسکوپی مکررباعوارض کوچک پس ازعمل است که می تواندتا۲۴ساعت ادامه یابدوبه صورت بارزمی تواندمنجربه تاخیردرترخیص بیماران سرپایی شود.علاوه بردردپس ازعمل به صورت متنوع،یکی ازعوارض اصلی تهوع واستفراغ می باشد.(۴۰تا۷۵%بیماران).درحالی که استفاده ازمخدرحین عمل شیوع این عارضه راافزایش می دهد،بیهوشی باپروپوفول به صورت مشخصی شیوع بالای این عارضه راکاهش می دهد.اثرN2Oبرشیوع تهوع هنوزکنتراورسی است.تخلیه محتویات معده حین عملPONVراکاهش می دهد.تجویزدروپریدول ویک آگونیست نوع۳،۵-هیدروکسی تریپتامین نشان داده شده است که برای پیشگیری ودرمان این عوارض مفیداست.اسکوپولامین ترانس درمال تهوع واستفراغ پس ازعمل لاپاراسکوپی راکاهش می دهد.مایع درمانی قابل ملاحظه حول وحوش عمل می تواندبه کاهش این علائم کمک کندوریکاوری پس ازعمل رابهبودبخشد.

 

الترناتیوco2نموپریتوئن:

روشهای جدید برای کاهش عواقب پاتوفیزیلوژیکco2نموپریتوئن تحقیق شده است.

 

گازهای خنثی:  

دمیدن گازهای خنثی،به عنوان مثال هلیوم وآرگون بجایco2ازافزایشpaco2ثانویه به جذب آن جلوگیری می کند.درنتیجه هیپرونتیلاسیون نیازنیست.اگرچه عواقب ونتیلاسیون مربوط به افزایش IAPباقی می ماند.تغییرات همودینامیک ایجادشده بانموپریتوئن دراستفاده ازگازهای خنثی شبیه است به آنچه باCO2مشاهده شده است.استفاده ازاین گازها تغییرات همودینامیک شبیه بهCO2ایجادمی کند.به هرحالاستفاده ازاین گازهاکاهش بارزتردربرون ده قلب ایجادمی کند درحالی که افزایش درفشارشریانی کاهش می یابد.متاسفانه حلالیت پایین گازهای خنثی نگرانی ایمنی درحوادث آمبولی گازرابالامی برد.

 

 

لاپاراسکوپی بدون گاز:

الترناتیودیگرلاپاراسکوپی بدون گازاست.حفره پریتوئن وقتی دیواره شکم بایک رتراکتوربالاکشیده می شودوسعت می یابد.این تکنیک ازعواقب همودینامیک تنفسی ناشی ازافزایش IAPونتایج استفاده ازCO2جلوگیری می کند.پرفیوژن احشائی وکلیوی تغییرنمی کند.متاستازازطریق پورت پس ازجراحی لاپاراسکوپیک بدون گازسرطان کاهش می یابد.این تکنیک برای بیماران مبتلابه بیماری شدیدقلبی یاریوی مناسب است.به هرحال لاپاراسکوپی بدون گازدیدجراح رامحدود می کندومشکل تکنیکی راافزایش می دهد.ترکیب بالاکشیدن جدارشکم وفشارپایینCO2 نموپریتوئن(mmhg 5)ممکن است حالات جراحی رابهبودبخشد.

لاپاراسکوپی در حاملگی و اطفال:

شایعترین اعمال دردوران حاملگی جراحی آدنکس ها،آپاندکتومی وکله سیستکتومی هستد.همه بالاپاراسکوپی قابل انجامند.لاپاراسکوپی درطول حاملگی چندین نگرانی راافزایش می دهد.جراحی شکم ریسک سقط وزایمان زودرس رابالامی برد.به هرحال کلیه گزارشات درمقالات ازلاپاراسکوپی های انجام شده درهفته ۳۲-۴حاملگی عارضه ای برای حاملگی نداشته است.نگرانی دیگرریسک آسیب به رحم حامله است.این باتغییرمحل درورودسوزن وتروکارقابل اجتناب است.نموپریتوئن co2باعث اسیدوزواضح جنین می شود.FHRوفشارشریانی افزایش می یابدامااین تغییرات جزئی است.اگرPaCO2مادردرسطح نرمال حفظ شودفشارپرفیوژن جفت،جنین وجریان خون،PHوتنش گازهای خون بادمیدن وتخلیه گازتحت تاثیرقرارنمی گیرد.کاپنوگراف یک راهنمای مناسب جهت ونتیلاسیون درطی لاپاراسکوپی بیماران بارداراست.تغییرات همودینامیک ایجادشده بانموپریتوئن درزنان حامله وغیرحامله یکسان است.توصیه های لازم جهت لاپاراسکوپی ایمن درحاملگی شامل مراحل زیراست:

  1. جراحی بایددرسه ماهه دوم انجام شود،به طورایده آل قبل ازهفته ۲۳بارداری تاریسک زایمان زودرس به حداقل برسدوفراهم شدن فضای کافی برای کارداخل شکم.
  2. توکولیتیک هابرای قطع زایمان زودرس سودمندهستندامااستفاده پروفیلاکسی ازآنهاجای بحث است.
  3. بایدلاپاراسکوپی بازبرای ارزیابی شکم وجهت پرهیز ازآسیب رحم استفاده شود.
  4. مونیتورینگ جنینی ممکن است بااستفاده ازسونوگرافی داخل واژن انجام شود.
  5. تهویه مکانیکی بایدبرای تامین الکالوزفیزیولژیک مادرتنظیم شود.

لاپاراسکوپی بدون گازیک جایگزین برای پرهیزازعوارض جانبی بالقوهco2نموپریتوئن می باشدوبعضی اوقات بااستفاده ازبی حسی اپیدورال می تواندانجام شود.

لاپاراسکوپی درکودکان وشیرخوران به فراوانی انجام شده است.دانش تغییرات پاتوفیزیولوژیک القاشده بالاپاراسکوپی دربچه هاجهت تطابق مونیتورینگ وتکنیک بیهوشی آنهانیازاست.co2 نموپریتوئن تغییرات شبیه به بالغین درمکانیک تنفس راایجادمی کند.paco2 و PEtco2 درطی نموپریتوئن افزایش می یابدواما petco2 ممکن است بعضی مواقعpaco2 رابیشترازحدنشان دهد.نمای جذبco2ومیزان جذب آن درمقایسه باvco2 بامتابولیک درشیرخوران وبچه هاباآنچه دربالغین ثبت شده مشابه است.همودینامیک مشاهده شده دراطفال باآنچه دربالغین گزارش شده است مشابه است.نموپریتوئن منجربه الیگوری یاآنوری دراثرنموپریتوئن می شودکه پس ازتخلیه گازبرگشت پذیراست.درخصوص استفاده ازلاپاراسکوپی درآپاندکتومی که شایعترین اندیکاسیون لاپاراسکوپی دربچه هامی باش ددرارتباط با بهبودریکاوری پس ازعمل ودردبیمارکنترراورسی وجوددارد.

 

عوارض لاپاراسکوپی :

باپیشرفت اعمال جراحی آندوسکوپی بسیارظریف،این مهم است که سودوزیان لاپاراسکوپی درنظرگرفته شود.اگرچه منافع روشهای لاپاراسکوپی به خوبی اثبات شده،اطلاع ازشیوع عوارض بسیارمبهم است وآن به فراوانی برمطالعات گذشته نگربناشده است.تجربه لاپاراسکوپی ژنیکولوژیک درطول مدت زمان طولانی توسعه یافت ودرنتیجه مطالعات بسیارزیادی دردسترس است.میزان مورتالیتی بسیارمتنوع است وازیک درده هزارتایک درصدهزارموردمی باشد.تعدادعوارض خطرناک که نیازبه لاپاراتومی داشته،۱۰-۲درهزارموردبود.آسیب به روده ۵۰-۳۰%ازآنهارابه خوداختصاص داده است ودرطول لاپراسکوپی در مواردتشخیص داده نمی شود.عوارض عروقی۵۰-۳۰%رابه خوداختصاص داده است.سوختگی مسؤل ۲۰-۱۵%ازعوارض گزارش شده بود.اگرچه میزان مرگ کم شد،عوارض،اندکی درتحقیقات اخیرافزایش یافته،شایدبه خاطرافزایش پیچیدگی لاپاراسکوپی های انجام شده درطول چندین سال گذشته باشد.

تحقیقات وسیع ازعوارض لاپاراسکوپی کله سیستکتومی دردسترس است.مرگ ومیردرکل۱/.تا۱درهزارمورداست.نزدیک۱/.بیماران نیازبه تغییربه لاپاراتومی داشتند.سوراخ شدن روده هاحدودد۲درهزارمورداتفاق افتاد،آسیب مجرای صفرای مشترک در۶-۲ درهزارموردوخونریزی بارزدر۹-۲مورددرهزارموردکله سیستکتومی لاپاراسکوپی باشیوع بیشترعوارض کوچک جراحی همراه بود،درحالی که کله سیستکتومی بازمواردبیشترازعوارض کوچک معمولی داشت.یک منحنی یادآوری نشان داده است که درکله سیستکتومی لاپاراسکوپیک تجربه همراه بوده باکاهش زمان عمل ومقدار عوارض کوچک تامتوسط.بعضی ازاین عوارض ممکن است بالاپاراتومی بازپیشگیری شود.

اگرچه آسیب به عروق بزرگ مثل آئورت،IVC،ایلیاک شرایط اورژانسی ایجادمی کند،هماتوم خلف صفاق می تواندبه تدریج پیشرفت کندومنجربه ازدست دادن خون به صورت مشخصی شود،بدون افیوژن عمده داخل صفاق که منجربه تاخیرتشخیصی می شود.درحین انجام لاپاراسکوپی ژنیکولوژیک عوارض به وفوردرطول ایجادنموپریتوئن وورودتروکاراتفاق می افتد،درحالی که درجراحی GIبه طورشدیدی به خودنوع جراحی وابسته است.آسیب ایجادشده بانیدلVerssبه طورمعمول نسبت به آنچه باتروکارایجادمی شودخفیف تراست وممکن است تشخیص داده نشده باقی بماندآسیب های تشخیص داده نشده GIوتشکیل آبسه زیرکبدمی تواندمنجربه عوارض بالقوه کشنده عفونی شود.مواردعفونت پس ازعمل مانندمحل جراحی وتنفسی به نظرمی رسدبه طورواضح پس ازلاپاراسکوپی نسبت به لاپاراتومی کمترباشد.اگرچه همه این رویدادهامربوط به جراحی است،متخصص بیهوشی بایدآگاه باشدازاین عوارض وزمانی که اتفاق می افتند.اوبایدآماده باشدوبه اندازه کافی به این حوادث ناگوارپاسخ دهدوجراح رادرتشخیص یک عارضه کمک کند.

 

بیهوشی برای لاپاراسکوپی

ارزیابی قبل ازعمل بیمار و پرمدکاسیون:

بدون توجه به کنترااندیکاسیهای جراحی،کنترااندیکاسیون مطلق برای لاپاراسکوپی ونموپریتوئن نادراست وهنوزنیازبه توصیف دارند.نموپرتیوئن دربیماران باافزایش ICPمانندتومور،هیدروسفالی وضربه مغزی و هیپولمی نامطلوب است.لاپاراسکوپی دربیماران باشنت ونتریکولوپریتوئن وپریتونوژوگولارکه دارای دریچه یک طرفه مقاوم بهIAPکه درنموپریتوئن ایجادمی شودقابل انجام است.درمواردگلوکوم اثرروی فشاردرون چشم به نظرنمی رسدکه ازنظرکلینیک باززباشدوامالازم است بیشتراثبات شود.دربیماران بابیماری قلبی،عملکردقلب بایدجهت شفاف شدن تغییرات همودینامیک ایجادشده نموپریتوئن وپوزیشن بیمارارزیابی شود،بخصوص درموردبیماران باعملکردبطنی جبران نشده(جدول۶۸-۱).بیماران باIAPشدیدونارسائی دریچه ای درمراحل آخرمستعدتربه پیشرفت عوارض قلبی نسبت به بیماران باIAPدرزمان انجام لاپاراسکوپی هستند.آیالاپاراسکوپی نسبت به لاپاراتومی دراین بیماران خطرناک تراست به صورت مشخص بیان نشده اماشایسته است دقیق موردبررسی قرارگیرد.برای این بیماران منافع پس ازعمل جراحی لاپاراسکوپی بایدسنجیده شوددرمقابل خطرات حین عمل وقتی انتخاب لاپاراسکوپی درمقابل لاپاراتومی بحث شده است.لاپاراتومی بدون گازممکن است یک الترناسیون برای این بیماران باشد.

به خاطرعوارض افزایشی IAPروی عملکردکلیه،بیماران بانارسائی کلیه نیازبه مراقبت ویژه جهت بهینه کردن همودینامیک درطول نموپریتوئن دارندوازاستفاده ارداروهای نوروتوکسیک بایست اجتناب شود.

دربیماران بابیماری ریوی لاپاراسکوپی نسبت به لاپاراتومی ترجیح داردچراکه افزایش اختلال عملکردریه راکاهش می دهد.این اثرمثبت موازنه می شودباریسک نموتوراکس درطی نموپریتوئن وریسک تبادلات ناکافی گازناشی ازناهماهنگی V/Q.

به خاطراستازوریدی درپاهادرطی لاپاراسکوپی،پروفیلاکسیDVTبایدمثل آنچه برای لاپاراتومی انجام می شودانجام گردد.پرمدیکاسیون بایدباطول عمل ونیازبه ریکاوری سریع درسیستم سرپائی تطابق داده شود.تجویزقبل ازعمل NSAIDsممکن است جهت کاهش دردپس ازعمل ونیازبه مخدرمفیدباشد.کلونیدین ودکسمدتومیدین قبل ازعمل پاسخ استرس درحین عمل راکاهش داده وپایداری همودینامیک رابهبودمی بخشد.

پوزیشن بیمار و مانیتورینگ:

بیماران جهت پیشگیری ازآسیب های عصبی بایدبامراقبت کامل،پوزیشن داده شوند.باگذاشتنpaddجهت پیشگیری ازآسیب های عصبی ازفشارهای روی عصب جلوگیری نمود،اگرنیازباشدبایدبرای زائده کوراکوئیدمحافظ نصب کرد.کج کردن وشیب دارکردن وضعیت بیماربایدبه حداقل برسدونبایدبیش از۲۰-۱۵درجه شود.تیلت بایدآهسته وپیش رونده انجام شودتاازتغییرات ناگهانی همودینامیک وتنفس جلوگیری شود.وضعیت لوله تراشه بایدچک شودبعدازهرتغییری که درپوزیشن بیمارداده می شود.اینداکشن وآزادکردن نموپریتوئن بایدآرام وپیش رونده باشد.تهویه باماسک قبل ازانتیوبه کردن می تواندمعده رامتسع کند،که باید قبل ازگذاشتن تروکارجهت جلوگیری ازسوراخ شدن،معده تخلیه شودبه خصوص برای لاپاراسکوپی  بالای مزوکولیک.مثانه بایدتخلیه شودقبل ازلاپاراسکوپی لگن یاعمل های طولانی مدت.

درطی انجام لاپاراسکوپی،فشارخون شریانی، ضربان قلب،نوارقلب،کاپنومتری،وپالس اکسیمتری بایدمداوم مونیتورشود.اگرچه این میزان سطح ازمونیتورینگ برای تشخیص آریتمی قلبی،آمبولی گازوآمفیزم زیرجلدیco2ونموتوراکس کافی است،آنها تنهاشواهدغیرمستقیمزازتغییرات همودینامیک ایجادشده بانموپریتوئن فراهم می کنند.اگرچه مونیتورینگ تهاجمی همودینامیک دربیماران بابیماری قلبی لازم است،افزایش فشارداخل قفسه سینه تفسیرPAPوCVPاندازه گیری شده رامخدوش می کند.

TEEممکن است دربیماران بابیماری قلبی شدیدمفیدباشد.(جدول ۶۸).PEtco2 وSAO2 به طورقابل اعتمادی paco2 وspo2 (اشباع شریانی اکسیژن) رامنعکس می نمایند.به هرحالETco2-a∆ممکن است درطی انجام لاپراسکوپی دربیماربابیماردیگریاهمان بیماردرطول انجام لاپاراسکوپی فرقPEtco2 بایدبه دقت برای جلوگیری ازهیپرکاپنی وآمبولی گازمونیتورشود.چون ETco2-a∆ ممکن است دربیماران بابیماری قلبی ریوی بیشترافزایش یابد،کانولاسیون شریان رادیال ممکن است جهت اندازه گیری مستقیم paco2 ازیک نمونه خونی شریانی کمک کند.

تکنیک های بیهوشی :

بیهوشی عمومی،ناحیه ای وموضعی همگی باموفقیت وسلامت برای لاپاراسکوپی استفاده شده اند

بیهوشی عمومی :

بیهوشی عمومی بالوله گذاری اندوتراکنال وتهویه کنترله ایمنی ترین راه است واین تکنیک بسیاراستفاده می شودوبرای بیماران بستری دربیمارستان ولاپاراسکوپی طولانی مدت توصیه می شود.درطی نموپریتوئن،تهویه کنترله بایدجهت حفظ PEtco2بینmmhg40-35تنظیم شود.درتجارب مااین نیازاست ونه اینکه ۲۵-۱۵%افزایش درتهویه دقیقه ای،به جزءزمانی که آمفیزم زیرجلدیco2ایجادشده است.افزایش تعدادتنفس بیشترازحجم تنفسی دربیماران COPDوسابقه نموتوراکس خودبه خودیابول آمفیزماتو ترجیح داده می شودممکن است ازافزایش اتساع آلوئل هاجلوگیری ومنجربه کاهش ریسک نموتوراکس گردد.انفوزیون داروی گشادکننده عروق مثل نیکاردیپین،اگونیست-α۲آدرنرژیک،ورمی فنتال تغییرات همودینامیک ناشی ازنموپریتوئن راکاهش داده وممکن است اداره بیماران قلبی راتسهیل کند(جدول۶۸-۱).اثربخشیN2OدرایجادPONVشایدکمترازآنچه قبلادرنظرگرفته می شدباشد.

اگرچهN2Oبه نظرنمی رسدکه کنتراندیکه باشدبرای کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک،قطعN2Oشرایط جراحی رابرای عمل روی کلون وروده،بهبودمی بخشد.انتخاب تکنیک بیهوشی نقش عمده ای به نظرنمی رسددرoutcomeبیمارداشته باشد.بااین وجودپروپوفول باعث عوارض جانبی کمترپس ازعمل می شود.بیهوشی باپروپوفول برای اعمال جراحی لاپاراسکوپی مربوط به باروری،ژنتیک موادانتقال یافته رادرگیرمی کند،به هرحال این بانسبت حاملگی کمترنسبت به ایزوفلوران مربوط است.IAPبایدمانیتورشودودرحداقل ممکن نگه داشته شود،جهت کاهش تغییرات همودینامیک وتنفسی ونبایداجازه داده شودکه ازmmhg20بیشترشود.افزایش درIAPمی تواندبافراهم نمودن بیهوشی عمیق جلوگیری شود.اینکه آیاشلی عضلانی عمیق برای لاپاراسکوپی لازم است هنوزمشخص نیست.مایع درمانی آزادانه قبل ازعمل جراحی تغییرات همودینامیک ناشی ازنموپریتوئن راکاهش می دهدوPONVرانیزدرریکاوری بعدازعمل بهبودمی بخشد.به خاطراستعدادافزایش تن واگ درطی لاپاراسکوپی،آتروپین درصورت نیازبایددردسترس باشد.

LMA منجربه کاهش مواردگلودردمی شود ممکن است به عنوان یک الترناتیوبرای لوله داخل تراشه مطرح گردد.اگرچه این وسیله ازآسپیراسیون محتویات معده جلوگیری نمی کند.این وسیله اجازه به تهویه کنترله ومونیتورینگ دقیقPEtco2می دهددرهرحال کاهش کمپلیانس تورکوپولمونردرطول انجام نموپریتوئن به وفورمنجربه افزایش فشارراه هوایی بیشترازc mH2O20می شود.LMA پروسیل ممکن است برای حفظ راه هوایی یک الترناتیوباشدزمانی که فشارراه هوایی بیشترازcm H2O30است.

بیهوشی عمومی دربیماران باتنفس خودبه خودبدون لوله گذاری می تواندسالم انجام شودوازآسیب تراشه وتجویزشل کننده عضلانی جلوگیری کند.این روش بیهوشی بایدبه اعمال کوتاه مدت باIAPپایین و حالت تیلت خفیف محدودشود.دراین شرایطLMAممکن است ایمنی بیهوشی رابهبودبخشدوبنابراین توصیه می شود.

 

بی حسی موضعی و ناحیه ای:

بیهوشی موضعی چندین مزیت رافراهم می کند:ریکاوری سریعتر،کاهشPONV،تشخیص سریع عوارض وکاهش تغییرات همودینامیک.به هرحال این روش بیهوشی نیازمندتکنیک جراحی دقیق وملایم است وممکن است اضطراب بیمارراافزایش دهدواحساس ناخوشایندی درطی دستکاری ارگانهای شکمی ولگنی ایجادکند.به این دلیل بی حسی موضعی بایک سدیشن به صورت روتین کامل می شود.اثرترکیبی نموپریتوئن وسدیشن می تواندبه کاهش تهویه وکاهش اشباع اکسیژن شریان منجرشود.اعمال لاپاراسکوپی پیچیده نبایدبابی حسی موضعی اداره شوند.

بی حسی ناحیه ای شامل اپیدورال واسپینال درترکیب باپوزیشن سرپایین می تواننددرلاپاراسکوپی ژنیکولوژی بدون آسیب ونتیلاسیون استفاده شود.کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک به طورموفقیت آمیزی بااستفاده ازاپیدورال دربیمارانCOPDاستفاده شده است.پاسخ های متابولیک بابی حسی ناحیه ای کاهش داده می شود.به طورکلی اپیدورال وبیهوشی موضعی منافع ومضرات یکسان دارند.بی حسی ناحیه ای نیازبه سداتیوومخدرراکاهش می دهدوشلی عضلانی بهترایجادمی کند،می تواندبرای اعمال جراحی لاپاراسکوپی پیش گیری ازبارداری جایگزین شود.دردنوک شانه ازتحریک دیافراگم واحساس ناراحتی ناشی ازاتساع شکم به طورناکامل دراستفاده ازاپیدورال تنهاتخفیف می یابد.بلوک وسیع حسی(T4-L5)برای جراحی لاپاراسکوپی نیازاست وممکن است به احساس ناراحتی منجرشود.تجویزاپیدورال مخدریاکلونیدین یاهردرممکن است درفراهم نمودن بی دردی کامل کمک کند. اثرات همودینامیک نموپریتوئن تحت اپیدورال مطالعه نشده است.بی حسی ناحیه ای می تواندمیزان کافی بی دردی وناراحتی رادرلاپاراسکوپی بدون گازفراهم کندوبنابراین ازاغلب اثرات جانبیCO2نموپریتوئن جلوگیری می شود.

 

ریکاوری و مونیتورینگ پس ازعمل :

مونیتورینگ همودینامیک بایددرpacu ادامه یابد.تغییرات همودینامیک ایجادشده بانموپریتوئن وخصوصاًافزایش مقاومت عروق سیستمیک،آزادسازی نموپریتوئن راطولانی می کند.حالت هیپردینامیک ایجادشده پس ازلاپاراسکوپی می تواند به طورقابل توجه ای منجربه موقعیت ناپایدارهمودینامیک دربیماران قلبی شود.علی رغم کاهش درعملکردبدریوی پس ازعمل،pao2هنوزپس ازکله سیستکتومی لاپاراسکوپی کاهش می یابد.افزایش نیازبه اکسیژن پس ازلاپاراسکوپی مشاهده شده است.اگرچه لاپاراسکوپی تمایل داردبه صورت یک عمل سینوزدرنظرگرفته شود،اکسیژن بایدپس ازعمل حتی دربیماران عادی تجویز شود.درآخرپیشگیری،درمان تهوع واستفراغ ودردمهم است خصوصاپسااعمال لاپاراسکوپی که به صورت سرپائی (outpatient) انجام می شود.

 

 

 

 

 


نظر دهید

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد