• آ
  • ا
  • ب
  • پ
  • ت
  • ج
  • چ
  • ر
  • ز
  • ژ
  • د
  • ط
  • ف
  • ق
  • گ
  • ک
  • ع
  • غ
  • م
  • هـ

هوشبر های استنشاقی

همه چیز درباره هوشبر های اشتنشاقی : اصول بیهوشی میلر | کافه پزشکی

هوشبر های استنشاقی داروهایی هستند که از طریق جذب توسط ریه می توانند بیمار را بیهوش کرده و او را برای انجام عمل جراحی آماده کند . اما نحوه اثر آنها چگونه است ؟ کدام دارو بهتر است ؟ همراه کافه پزشکی باشید

منحنی مقدار-پاسخ

– این منحنی، تحت تاثیر تعداد گیرنده هایی است که قبل از وقوع اثر دارو، باید اشغال شوند.
– هرچه شیب منحنی مقدار- پاسخ یک دارو تندتر باشد (مثل هوشبرهای استنشاقی و شل کننده های عضلانی)، یعنی برای ایجاد اثرات دارویی، اشغال اکثریت گیرنده ها، لازم است و همچنین تفاوت غلظت درمانی و سمی این دارو کمتر می باشد. همچنین در این داروها افزایش اندکی در مقدار دارو باعث افزایش زیادی در اثر دارو میشود.

فارماکوکینتیک هوشبرهای استنشاقی:

فارماکوکینتیک هوشبرهای استنشاقی به:

  • ۱٫ توصیف برداشت (جذب) آن ها از آلوئول ها به داخل گردش خون سیستمیک
  • ۲٫ توزیع در بدن
  • ۳٫ حذف نهایی از طریق ریه ها یا متابولیسم (به طور عمده در کبد) می پردازد.

با کنترل فشار نسبی دمی (PI) یک هوشبر استنشاقی، شیبی تشکیل می شود تا هوشبر از دستگاه بیهوشی به جایگاه عملش یعنی مغز تحویل داده شود. هدف اصلی بیهوشی استنشاقی، دستیابی به یک فشار نسبی ثابت و مطلوب هوشبر در مغز (Pbr) است. مغز و همه بافت های دیگر، در تعادل با فشار نسبی هوشبر استنشاقی تحویل داده شده به آن ها توسط “فشار خون شریانی ” (Pa) هستند. به همین صورت، خون با “فشار نسبی آلوئولی (PA) هوشبر در تعادل است یعنی :

PI ↔ PA ↔ Pbr

PI = فشار نسبی دمی
PA = فشار نسبی آلوئولی
Pbr = فشار نسبی مغز

فشار نسبی آلوئولی (PA) ثابت و مطلوب، یک روش غیر مستقیم اما مفید برای کنترل فشار نسبی مغزی (Pbr) است.

¶ تعیین PA و Pbr یک هوشبر استنشاقی در نهایت به صورت زیر محاسبه میشود:

– ورودی (مقدار تحویلی) به داخل حبابچه، منهای برداشت دارو (مقدار غیر قابل برگشت) به داخل خون شریانی ریه. در کل یعنی ما چقد دارو تحویل ریه میدهیم و ریه چقدر از آن را برمیدارد. حال این مقدار ورودی به ۳ عامل بستگی دارد:

  • ۱٫ فشار نسبی دمی یا PI
  • ۲٫ تهویه ی حبابچه ای یا VA
  • ۳٫ مشخصات سیستم تنفسی

و برداشت هوشبرها هم به ۳ عمل بستگی دارد:

  • ۱٫ محلولیت
  • ۲٫ برون ده قلبی یا CO
  • ۳٫ اختلاف فشار نسبی حبابچه و ورید

توضیح PI:

– هنگام القای بیهوشی، تجویز دوز بالای هوشبر استنشاقی لازم است، چون همانطور که گفتیم، هدف اولیه ی بیهوشی استنشاقی، دستیابی به فشار نسبی مغزی ثابت و بهینه است.
– وقتی که ما هوشبر را تحویل ریه میدهیم میزان هوشبر در خون و مغز، صفر است پس برای ایجاد تعادل، هوشبر باید وارد خون و مغز شود و به همین دلیل مقدار هوشبر در ریه کم میشود پس ما در ابتدای بیهوشی، دوز ( بهتره بگیم MAC )داروی استنشاقی را بالا میبریم تا این تعادل سریعتر ایجادشود و القا سریعتر باشد. (البته بعد از مدتی باید مقدار دارو رو کم کنیم، چون بعد از مدتی، ریه، خون و مغز به تعادل رسیده اند!!!)


توضیح تهویه ی حبابچه ای:

– افزایش VA مثل افزایش PI هست که اثر برداشت دارو توسط خون را جبران میکند یعنی مقدار داروی بیشتری وارد ریه میشود.

توضیح مشخصات سیستم تنفسی بیهوشی:

مشخصات دستگاه بیهوشی که بر PA تاثیر دارند 

۱-حجم دستگاه (به صورت بافری برای کاهش PA عمل میکند ولی توسط جریان زیاد از دستگاه بیهوشی، جبران میشود)
۲-جریان گاز از دستگاه بیهوشی
۳-محلولیت هوشبر استنشاقی در جزء لاستیکی دستگاه.

– در ابتدای بیهوشی، حلالیت هوشبرها در اجزا لاستیکی دستگاه، سرعت افزایش PA را کند میکند و در انتهای بیهوشی که گازها بسته میشوند، این گازهای حل شده، شروع به آزاد شدن میکنند و این بار سرعت کاهش PA را کم میکنند.(یعنی عکس القاء)

توضیح محلولیت :

در اینجا، با دو مفهوم

۱٫ “ضریب تفکیک خون به گاز”
۲٫ “ضریب تفکیک بافت به خون”

آشنا میشویم.

در کل، ضریب تفکیک، چگونگی توزیع هوشبر استنشاقی بین دو فاز را نشان میدهد که فشار نسبی برابری با هم دارند

با یک سوال و جواب، کاملا قضیه را روشن میکنیم:
سوال: ضریب انفکاک خون به گاز، ۱۱هست. این جمله به چه معنی است؟
جواب: یعنی وقت فشار نسبی هوشبر در هر دو فاز گاز و خون برابر باشد، غلظت هوشبر در خون برابر ۱۱ و در گاز حبابچه ای، برابر ۱ هست. وقتی ضریب تفکیک خون به گاز بالا باشد، یعنی باید مقدار زیادی از هوشبردر خون حل شود تا Pa با PA به تعادل برسد.

– ضریب تفکیک بافت به خون، زمان لازم برای تعادل بافت با Pa را تعیین میکند.
– این زمان را میتوانیم با استفاده از زمان ثابت (مقدار هوشبر استنشاقی که در بافت قابل جذب است تقسیم بر جریان خون بافتی) برای هر بافت محاسبه کنیم.

نکته: ضریب تفکیک مغز به خون برای هالوتان و ایزوفلوران = ۴-۳ دقیقه و برای N2O ، سووفلوران و دسفلوران، ۲ دقیقه است.

– تعادل کامل هر بافت از جمله مغز، به ۳ ثابت زمان نیاز دارد. یعنی برای اینکه مثلا دسفوران خون شریانی با مغز به طور کامل به تعادل برسد، به ۱۲ دقیقه زمان نیاز دارد.

توضیح برون ده قلبی :

– برون ده بالا (مثل ترس) باعث برداشت سریع هوشبر می شود که سرعت افزایش PA و القای بیهوشی را کند میکند و بلعکس.
– تهویه ی کنترله ی ریه ها که باعث افزایش تهویه و کاهش بازگشت وریدی میشود، سرعت افزایش PA را از طریق افزایش ورودی )افزایش VA )و کاهش برداشت (کاهش CO) شتاب می بخشد.

توضیح فشار نسبی حبابچه و ورید:

– بافتهای با خون رسانی بالا (قلب، مغز، کلیه و کبد) کمتر از ۱۱ درصد توده ی بدن را تشکیل میدهند ولی حدود ۷۵ برون ده قلبی را به خودشان اختصاص میدهند و به سرعت با Pa به تعادل میرسند و پس از ۳ ثابت زمان، حدود ۷۵ درصد خون برگشتی از این اعضا، فشار نسبی مساوی با PA دارد ( ینی اختلاف فشار کم است)
– اما قضیه ی فوق برای عضلات اسکلتی و چربی که تقریبا ۷۱ درصد توده ی بدن را تشکیل میدهند و تقریبا ۲۵ درصد برون ده قلبی را دارند، صادق نیست و این محل ها به عنوان مخزن عمل میکنند و احتمالا هیچ وقت بافت چربی و هوشبر استنشاقی در خون شریانی، به تعادل نمیرسند.

اثر گاز دوم:

– توانایی برداشت حجم زیاد یک گاز (گاز اول) را در تسریع میزان افزایش فشار نسبی آلوئولی یک گاز همراه که به صورت همزمان تجویز شده (گاز دوم) است را اثر گاز دوم میگویند.
– به زبان ساده؛ مثلا برداشت حجم زیاد N2O ،باعث افزایش برداشت گازهایی میشود که به صورت همزمان تجویز میشوند.

– مثلا یک ماشین (گاز اول) و شما (گاز دوم) از یه مسیری رد می شوید ! بعد ماشین (N2O ) ! می آید و شما (گاز دوم) رو با سرعت بیشتری میبرد !!! ؟(در اصل مسیر هر دو یکیست ! ولی ماشینی که شما را سوار میکند، سرعت شما را می افزاید.)

– وقتی N2O تجویز میشود، PaO2 به صورت گذرا در حدود ۱۱ %افزایش پیدا میکند که این همان اثر گاز دوم می باشد.

نکته: اکسید نیترو باعث غیر فعالسازی آنزیم متیونین سنتتاز میشود. این آنزیم، متابولیسم فولات و ویتامین B12 را تنظیم میکند.

– البته تاثیر غیرفعال شدن این آنزیم در بسیاری از بیماران، جزئی است ولی در بیماریهای شدیدتر ممکن است باعث عوارض عصبی و خونی شود. انتقال N2O به فضاهای بسته ی گازی:

– ضریب انفکاک خون – گاز اکسید نیترو، ۳۴ برابر بزرگتر از ضریب انفکاک خون – گاز نیتروژن است. این قابلیت انحلال متفاوت به این معنی است که اکسید نیترو، ۳۴ برابر سریعتر از نیتروژن خون را ترک و وارد حفره ی پر از هوا میشود.
– این انتقال سریعتر باعث افزایش حجم یا افزایش فشار خواهد شد.
– ورود اکسید نیترو به فضایی که با دیواره ی قابل اتساع احاطه شده ( مثل گاز روده ای، پنوموتوراکس، حباب های ریوی و آمبولیسم هوا)، باعث گسترش فضای گازی میشود ولی اگه به فضایی وارد شود که با دیواره ی غیرقابل اتساع احاطه شده باشد (مثل گوش میانی، بطن های مغزی و فضای ساب دورال فوق چادرینه ای)، باعث افزایش فشار میشود.

– شدت افزایش حجم یا فشار، به میزان فشار نسبی آلوئولی اکسید نیترو، جریان خون حفره ی پر از هوا و مدت زمان تجویز اکسید نیترو بستگی دارد.

– تجویز N2O به مدت ۱۱دقیقه، حجم پنوموتوراکس را ۲ برابر میکند ولی میزان افزایش حجم گازهای روده در طی جراحی داخل شکمی، زیاد نیست ولی توصیه شده که اگر غلظت N2O به ۵۰ % برسد، بهتر است.

ویژگی های قابل اندازه گیری هوشبر های استنشاقی:

ویژگی های قابل اندازه گیری و عمومی همه ی هوشبرهای استنشاقی شامل:

  • ۱٫ بی تحرکی
  • ۲٫ آثار فراموشی آور

می باشد.

– بی تحرکی توسط حداقل غلظت آلوئولی یا MAC ) concentration alveolar Minimum ) که جهت مهار حرکت در مقابل برش جراحی در ۵۱ درصد بیماران لازم است، اندازه گیری می شود.

قدرت نسبی هوشبرهای استنشاقی:

– معمول ترین معیار مقایسه ای شامل دوز لازم برای مهار تحرک ۵۱ درصد بیماران در پاسخ به “برش جراحی” است.
– در دوز MAC 1.2 هوشبر استنشاقی، انتظار داریم ۹۵ درصد بیماران در پاسخ به برش جراحی حرکت نکنند و در دوز MAC 1.3 هوشبر استنشاقی، انتظار عدم حرکت در پاسخ به برش جراحی در ۹۹ درصد بیماران را داریم.

– مقادیر MAC هوشبرهای استنشاقی حالت تجمعی دارند. مثلا MAC 0.5 اکسید نیتروی تجویزی همراه با MAC 0.5 ایزوفلوران، اثری یکسان با MAC 1 از هر عامل استنشاقی برای مهار حرکت در پاسخ به برش جراحی دارد.

– اندازه گیری درد در یک بیمار بی تحرک که رویداد های جراحی را به خاطر نمی آورد، غیرممکن است. معیارهای جایگزین اندازه گیری درد (یعنی افزایش ضربان قلب یا فشار خون سیستمیک) نشان می دهند که هوشبرهای استنشاقی ادراک تحریکات دردناک را مهار نمی کنند.(غیر از N2O)

– هوشبرهای استنشاقی باعث شلی عضلات اسکلتی می شوند. (غیر از N2O که باعث سفتی عضلات اسکلتی می شود)

عوامل افزایش دهنده ی MAC:

۱ -داروها مصرف مزمن اتانول، مصرف حاد آمفتامین، افدرین و کوکائین
۲-سن: که در ۶ ماهگی از همه بیشتر است.
۳-الکترولیت ها مثل هایپرناترمی و هیپرترمی
۴-موی قرمز

عوامل کاهنده ی MAC:

۱ -داروها مصرف مزمن آمفتامین، مصرف حاد اتانول، باربیتورات ها، بنزودیازپینها، پروپوفول، اتومیدیت، لیتیم، وراپامیل، بی حس کننده های موضعی، آگونیست های آلفا۲ ،اوپیوئید ها

۲-سن: در افراد سالخورده کاهش می یابد.

۳-حاملگی

۴-هیپوناترمی

۵-کم خونی با هموگلوبین کمتر از ۵ 

۶-هیپوترمی

۷-هیپرکاربی

۸-هیپوکسی

نکته ی بسیار مهم: “جنسیت بیمار” و “طول مدت جراحی” تاثیری در MAC ندارند.

 

تاثیر شنت :

– شنت داخل قلبی راست به چپ (یعنی خون مستقیما از بطن راست به اندامها فرستاده میشود و دیگر وارد ریه نمی شود) و شنت داخل ریوی، سرعت القای بیهوشی را کند میکنند.

توضیح مطلب شنت :

– خونی که به ریه وارد نمی شود و درتبادل گازهای بیهوشی شرکت نمیکند، با خون دارای گاز بیهوشی مخلوط شده و میزان هوشبر داخل خون را رقیق میکند.
– شنت چپ به راست (مثل فیستول شریانی – وریدی) باعث میشود خون وریدی که حاوی فشار نسبی بالاتر هوشبر در مقایسه با خون وریدی عبوری از بافت هاست، به ریه تحویل داده شود. در نتیجه یک شنت چپ به راست،اثر ترقیقی یک شنت راست به چپ بر فشار نسبی شریانی را جبران میکند.

تهویه ی تلف شده :

– تهویه ی آلوئولهایی که خونرسانی نمیشوند، میزان القای بیهوشی را کند نمیکند چون اثر ترقیقی در اینجا دیگر وجود ندارد (در اصل آلوئولها خونرسانی نمیشوند تا اینکه بخواهند خون حاوی هوشبر را رقیق کنند!!!)
– اثر اصلی تهویه ی تلف شده، ایجاد تفاوت میان فشار نسبی آلوئولی و فشار نسبی شریانی هوشبر استنشاقی است.
– یعنی ما درآلوئول، هوشبرهای استنشاقی داریم ولی چون جریان خون نداریم،پس میزان هوشبر استنشاقی با خون شریانی، فرق میکند.

 

هوش آوری :

– هوش آوری یا ریکاوری را میتوانیم به شکل کاهش فشار نسبی آلوئولی طی زمان تعریف کنیم.
عواملی که کاهش فشار نسبی آلوئولی را تعیین میکنند شامل:

  • VA-1
  • ۲-قابلیت انحلال
  • ۳-برون ده قلبی

– وقتی جریان هوشبر را قطع میکنیم، میزان هوشبر در آلوئول کم میشود و این بار هوشبر از بافت ها و از جمله مغز، به سمت آلوئول جاری میشود تا تعادل را برقرار کند.
– کاهش تهویه (هیپوونتیلاسیون) یا استفاده از جریان اندک گاز تازه سبب انتقال دوباره ی هوشبر به داخل بافت (از جمله مغز) میشود و ریکاوری را به تعویق می اندازد.

تفاوت هوش آوری با القا بیهوشی:

۱ -عدم وجود اثر غلظت
۲-متغییر بودن غلظتهای بافتی هوشبر در شروع هوش آوری
۳-اهمیت بالقوه متابولیسم در سرعت کاهش فشار نسبی آلوئولی
گفتیم که در انتهای بیهوشی، وقتی جریان گاز را قطع میکنیم، هوشبر از بافت به آلوئول شیب پیدا میکند که میزان این شیب به مدت بیهوشی و قابلیت انحلال (ایزوفلوران بیشتر از سووفلوران و دسفلوران) هوشبر در فضاهای گوناگون بستگی دارد

 

نیمه عمر حساس به زمینه یا context sensitive half time :

– فارماکوکینتیک حذف هوشبرهای استنشاقی به:
۱-مدت زمان تجویز
۲-حلالیت هوشبر استنشاقی در خون و بافت
بستگی دارد.

– زمان لازم برای کاهش ۵۰ % غلظت هوشبرهای ایزوفلوران، سووفلوران و دسفلوران، کمتر از ۵ دقیقه است و با افزایش مدت بیهوشی، افزایش قابل توجهی پیدا نمیکند.
– حذف کل هوشبر به جز مقادیر کم )یعنی کمتر از میزانی که بیماران برای اطاعت از دستورات به آن نیاز دارند(، باید قبل از آنکه بیمار عملکردهای محفاظتی هماهنگ خود (مثل بلعیدن و نفس کشیدن کارآمد) را به دست بیارود، باید انجام شود. به صورت ساده یعنی؛ قبل ازآن که نفس بیمار کاملا برگردد و قبل از اینکه قدرت بلعش را بدست بیاورد، باید هوشبر از بدن خارج شود.
– زمان هوش آوری برای یک هوشبر حل شدنی (مثل ایزوفلوران) متناسب با طول مدت بیهوشی است. اما برای هوشبرهایی با قابلیت حل کم (مثل سووفلوران و دسفلوران) مدت تجویز بر زمان هوش آوری تاثیر کمی دارد.

هیپوکسی انتشاری:

 در انتهای بیهوشی وقتیکه N2O بسته میشود، به دلیل کاهش N2O ی داخل آلوئولی، N2O ی داخل خون به سمت آلوئولها جاری می شود تا تعادل را برقرار کند و همین حجم زیاد N2O ی داخل آلوئولی ممکن است به حدی برسد که PAO2 و در نهایت PaO2 را کم کند که به این حالت هیپوکسی انتشاری میگویند و با تجویز اکسیژن ۱۰۰ % درمان میشود.

اثرات هوشبرهای فرار بر سیستم های عضوی:

۱-گردش خون
۲-اثرات تهویه ای
۳-اثرات سیستم عصبی مرکزی
۴-اثرات عصبی – عضلانی
۵-هیپرترمی بدخیم
۶-اثرات بر کبد

اثرات بر گردش خون:

– در افراد داوطلب که غلظت های معادل از هوشبرهای استنشاقی را دریافت میکنند، اثرات این دارو ها بر گردش خون به خصوص در طی حفظ بیهوشی، مشابه است.
– اما بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار می گیرند، ممکن است که متفاوت با افراد داوطلب سالم، پاسخ دهند.
عواملی چون:
۱-بیماری همراه
۲-دو انتهای محدوده سنی
۳-وضعیت غیر مطلوب حجم داخل عروقی
۴-وجود تحریک جراحی
۵-داروهای همراه
ممکن است پاسخ های مورد انتظار را تغییر، تضعیف و یا تشدید کنند

متوسط فشار شریانی (MAP) :

– با افزایش غلظت های دسفلوران، سووفلوران، ایزوفلوران، هالوتان و انفلوران، متوسط فشار شریانی به صورت وابسته به دوز کاهش پیدا میکند.
– کاهش در متوسط فشار شریانی بیشتر نشان دهنده ی کاهش در مقاومت عروق سیستمیک (SVR ) است.
– اما هالوتان از طریق کاهش “برون ده قلبی” متوسط فشار شریانی را پایین می آورد و مقاومت عروقی سیستمیک نسبتا بدون تغییر است.
– این کاهش وابسته به دوز در مقاومت عروق سیستمیک با جایگزین کردن اکسید نیترو به عنوان بخشی از داروی فرار به حداقل می رسد.
– اکسید نیترو برخلاف سایر هوشبرهای استنشاقی، موجب عدم تغییر یا افزایش خفیف در متوسط فشار شریانی می شود.

ضربان قلب :

– افزایش گام به گام در غلظت ایزوفلوران، دسفلوران و سووفلوران تحویلی، ضربان قلب را در بیماران و افراد داوطلب افزایش میدهد ولی این اتفاق در غلظت های متفاوت اتفاق می افتد.
– ایزوفلوران تا غلظت MAC 1 ، یک افزایش خطی و وابسته به دوز در ضربان قلب ایجاد میکند.

– دسفلوران در غلظت های کمتر از MAC 1 ، ضربان قلب را به میزان ناچیزی زیاد میکند. اما در غلظت های بیشتر از MAC 1 ،ضربان قلب را به صورت خطی و وابسته به دوز تند میکند.
– سووفلوران ضربان قلب را تا وقتی که غلظت از MAC 1.5 بیشتر نشود، افزایش پیدا نمیکند.
– اما در کودکان و بزرگسال هایی که تحت تهویه ی شدید ریوی کنترل شده قرار میگیرند، القای بیهوشی با سووفلوران ۸ درصد (یعنی القا با یک نفس) با تاکی کاردی همراه میشود. این تاکی کاردی ممکن است ناشی از فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک ناشی از فعالیت صرعی شکل مغز باشد.
– تمایل دسفلوران برای تحریک گردشخون (یعنی افزایش متوسط فشار شریانی و ضربان قلب) در حین حفظ بیهوشی و با تجویز داروهای مسدود کننده ی بتا آدرنرژیک (اسمولول) اوپیوئید (فنتانیل() و گذشت زمان (۱۰ تا ۱۵ دقیقه) رو به کاهش میگذارد.

– افزایش وابسته به دوز ضربان قلب که در غلظت های دسفلوران بیش از MAC 1 مشاهده میشود با جایگزین کردن مقداری از هوشبر با اکسید نیترو کاهش نمی یابد.
– افزایش گذرای ضربان قلب در بیش از MAC 1 که در دسفلوران دیده میشود، بیشتر به دلیل تحریک سیستم سمپاتیک است تا فعالیت رفلکسی گیرنده های فشاری به کاهش متوسط فشار شریانی. ایزوفلوران، سووفلوران و دسفلوران مانند هالوتان پاسخ گیرنده های فشاری را به صورتی وابسته به دوز کاهش میدهند.

شاخص قلبی:

– شاخص قلبی در پاسخ به تجویز دسفلوران، سووفلوران یا ایزوفلوران در طیف وسیعی از غلظت ها در بزرگسالان جوان سالم، به صورت ناچیزی تاثیر میپذیرد.
– داده های حاصل از اکوکاردیوگرافی از طریق مری نشان میدهد که دسفلوران افزایش اندکی در “کسر تخلیه ای” و “سرعت کوتاه شدن محیطی بطن چپ” در مقایسه با مقادیر این داروها در حالت هوشیاری ایجاد میکند.

اثرات بر گردش خون با افزایش سریع غلظت:

– دسفلوران در غلظت های کمتر از MAC 1 ،ضربان قلب یا متوسط فشار شریانی را افزایش نمیدهد اما افزایش ناگهانی در غلظت های دمی دسفلوران به بیش ازMAC 1 بدون حضور اوپیوئید ها، مسدود کننده های آدرنرژیک یا داروهای کمکی ضد درد، باعث تحریک گذرای گردش خون میشوند.
– ایزوفلوران توانایی افزایش ضربان قلب و فشار خون را به صورت مشابه اما در حد کمتر دارد.
– همراه با این تحریک همودینامیک که با افزایش ناگهانی دسفلوران و ایزوفلوران دیده میشود، افزایش غلظت پلاسمایی اپی نفرین و نوراپی نفرین و فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک وجود دارد.
– افزایش ناگهانی غلظت سووفلوران از MAC 1 به MAC 1.5 ، با کاهشی مختصر در ضربان قلب همراه می باشد.
– افزایش تدریجی غلظت انتهای بازدمی دسفلوران از ۴ درصد به ۸ درصد در عرض یک دقیقه ممکن است باعث دو برابر شدن ضربان قلب و فشار خون بالای خط پایه شود.
– تجویز مقادیر اندک اوپیوئید ها، کلونیدین و یا اسمولول باعث تضعیف شدید پاسخ ضربان قلب و فشار خون در برابر افزایش تدریجی غلظت دسفلوران میشوند.
– تکرار افزایش تدریجی غلظت انتهای بازدمی دسفلوران از ۴ درصد به ۸ درصد پس از ۳۰ دقیقه باعث تغییرات ناچیزی در ضربان قلب و متوسط فشار شریانی میشود، که حاکی از آن است که گیرنده های واسطه ی این تغییرات در گردش خون، نسبت به تحریک مکرر، سازگاری پیدا می کنند.
– تحریک گردش خون با افزایش ناگهانی غلظت سووفلوران، هالوتان یا انفلوران تا MAC 2 دیده نمیشود.

هدایت میوکاردی و دیس ریتمی زایی :

– ایزوفلوران، سووفلوران و دسفلوران، قلب را به “اکستراسیستول های نارس ۱ بطنی” مستعد نمی کنند.
– در مقابل هالوتان به خصوص در حضور کاتکول آمین ها، میوکارد را به “اکستراسیستول های نارس بطنی” حساس می کند.

نکته: “هایپرکربی” این رابطه را تشدید میکند.

– هوشبرهای استنشاقی، دیس ریتمی های بطنی مرتبط با ایسکمی میوکاردی را سرکوب میکنند که احتمالا نتیجه ی طولانی کردن “دوره ی تحریک ناپذیری موثر”
باشد.
– انتخاب هوشبر استنشاقی، وقوع “برادی دیس ریتمی رفلکسی” را تحت تاثیر قرار میدهد که میتواند ناشی از تحریک “واگ” باشد.
– کودکانی که با سووفلوران بیهوش شده اند، در مقایسه با هالوتان، در پاسخ به “کشش جراحی بر عضلات چشمی” دوره های کمتری از کاهش ضربان قلب یا ایست گره سینوسی را نشون میدهند.

فاصله ی QT:

– هوشبر های استنشاقی، فاصله ی QT را روی الکتروکاردیوگرام طولانی می کنند.
– اگرچه تمایل نسبی هوشبرها برای طولانی کردن فاصله ی QT به صورت سیستماتیک مقایسه شده اما باید از مصرف “سووفلوران” در بیماران با “سندرم QT طولانی مادرزادی” شناخته شده اجتناب کرد!!!!!

– اهمیت بالینی طولانی شدن QT با سووفلوران و سایر هوشبرهای استنشاقی در بیماران مستعد، مشخص نیست.
– در بیماران مبتلا به سندرم QT طولانی، “بلوک بتا – آدرنرژیک” محور اصلی درمان است.

اثرات تهویه ای:

– با افزایش غلظت هوشبر استنشاقی، هوشبر باعث “افزایش دفعات تنفس” و “کاهش حجم جاری” میشود.
– اگرچه تهویه ی دقیقه ای تا حدودی حفظ میشود اما کاهش حجم جاری باعث نسبت تقریبا بالاتری از تهویه ی فضای مرده در برابر تهویه ی آلوئولی میشود.
– تبادل گازی در سطوح عمیق تر بیهوشی به تدریج کارایی کمتری پیدا میکند و فشار نسبی شریانی دی اکسید کربن متناسب با غلظت هوشبر افزایش پیدا میکند.
– جایگزین کردن اکسید نیترو (۶۰ درصد) با مقادیر معادلی از هوشبر فرار، ممکن است افزایش فشار نسبی شریانی دی اکسید کربن را در سطوح عمیق تر بیهوشی، تضعیف کند.
– افراد داوطلب و بیمارانی که دسفلوران (یا هوشبرهای فرار دیگری) را تنفس میکنند، کند شدن وابسته به دوز را در پاسخ به دی اکسید کربن نشان میدهند و این امر در مواردی که آزمودنی ها، MAC 1.7 دسفلوران در اکسیژن را دریافت میکنند، موجب آپنه میشود.
– کند شدن تهویه توسط هوشبرهای استنشاقی در بیماران تحت جراحی در مقایسه با افراد داوطلب، شدت کمتری دارد که نشان دهنده ی اثر تحریکی ناشی از جراحی بر تنفس می باشد.
– همه ی هوشبرهای فرار تحریک تهویه ای برانگیخته شده با هیپوکسمی شریانی را کند میکنند.

تغییرات در جدار قفسه ی سینه:

– با افزایش فعالیت عضلانی بازدمی، “جابه جایی دیافراگم به سمت سر” و “قفسه ی سینه به سمت داخل” اتفاق می افتد که اثر نهایی این حالت کمک به کاهش ظرفیت باقیمانده ی عملی (FRC )است.
– آتلکتازی به صورت ترجیحی در نواحی تحتانی ریه اتفاق می افتد. هنگامی که تنفس خود به خودی میسر باشد، شدت بیشتری میگیرد.

مقاومت راه هوایی:

– در غیاب انقباض برونش، اثرات گشاد کنندگی برونش حاصل از هوشبرهای استنشاقی اندک می باشد.
– در افراد داوطلب، ایزوفلوران، هالوتان و سووفلوران مقاومت در راه هوایی را پس از لوله گذاری تراشه کاهش میدهند اما اکسید نیترو و تیوپنتال چنین اثری ندارند.
– در افراد غیر سیگاری، به دنبال لوله گذاری تراشه در بیهوشی با دسفلوران، تغییری در مقاومت راه هوایی دیده نمیشود و در بیهوشی با سووفلوران کاهش اندکی در مقاومت راه هوایی مشاهده میشود.
– در افراد سیگاری به دنبال لوله گذاری تراشه و بیهوشی با دسفلوران، افزایش خفیف و گذرا در مقاومت داه هوایی دیده میشود.ایجاد تغییراتی در چگالی گاز، میتواند بخشی از این تغییرات پدید آمده در مقاومت راه هوایی و یا تمامی این تغییرات را تعدیل کند.

اثرات آزارنده ی راه هوایی:

– سووفلوران، هالوتان و اکسید نیترو، بوی زننده ندارند و باعث آزارندگی ناچیز یا عدم آزردگی در دامنه ی گسترده ای از غلظت ها میشوند.
– دسفلوران و ایزوفلوران بوی زننده دارند و در “غلظت های بیشتر از MAC 1 ،” به خصوص در غیاب داروهای داخل وریدی (مانند اوپیوئید ها و آرام بخش ها خواب آورها) که باعث کاهش درک بوی زننده میشوند، میتوانند راه های هوایی را آزار دهند.
– وقتی القای بیهوشی به صورت استنشاقی مد نظر باشد، بیشتر از سووفلوران یا هالوتان استفاده میشود.
– با این حال تجویز دسفلوران و ایزوفلوران به کمک لارنژیال ماسک ایروی (LMA )به بیماران جراحی در مقایسه با سووفلوران یا پروپوفول ممکن است باعث بروز آزردگی بیشتر راه هوایی (مثل سرفه، نگه داشتن نفس، اسپاسم حنجره و اشباع زدایی اکسیژن شریانی) نشود!! چون حفظ بیهوشی نیاز به غلظت های بیشتر از MAC 1( یعنی غلظت های غیر آزار دهنده) ندارد.

جریان خون مغزی:

– اکسید نیترو بدون هوشبرهای فرار، باعث گشاد شدن رگ های مغزی و افزایش جریان خون مغزی می شود. میزان متابولیسم مغزی اکسیژن )CMRO2 )به میزان اندکی افزایش پیدا خواهد کرد.
– تجویز همزمان اوپیوئیدها، باربیتورات ها یا پروپوفول (ولی نه کتامین) این اثرات را خنثی میکنند.
– هوشبرهای استنشاقی پاسخ دهی عروق مغزی به “تغییرات فشار نسبی شریانی دی اکسید کربن”، را از بین نمی برند.
– هالوتان، ایزوفلوران، سووفلوران و دسفلوران، میزان متابولیسم مغزی اکسیژن را میکاهند.

– در افراد نوروموکاپنیک، این هوشبرهای فرار در غلظت های بیشتر از MAC 6.0 باعث گشاد شدن رگ های مغزی میشوند. بر روی جریان خون مغزی اثری دو مرحله ای و وابسته به دوز وجود دارد:

۱-در MAC 0.5 ، کاهش متابولیسم مغزی اکسیژن، به صورتی با گشادی رگ های مقابله میکند که جریان خون مغزی، تغییر قابل توجهی پیدا نمیکند.
۲-در بیش از MAC 1 ، اثرات گشاد کنندگی رگ ها می چربد ! و جریان خون مغزی افزایش پیدا میکند، به خصوص اگر فشار خون سیستمیک در سطح هوشیاری نگه داشته شود.

– افزایش جریان خون مغزی در نتیجه ی استفاده از هالوتان در مقایسه با ایزوفلوران، سووفلوران یا دسفلوران، به نسبت بیشتر است.

فشار درون جمجمه ای:

– فشار درون جمجمه ای توسط همه ی هوشبرهای فرار در دوزهای بیشتر از MAC ۱ افزایش پیدا میکند و در غلظت های کمتر از MAC 1 ، خود تنظیمی مختل میشود.
– بیمارانی که که به خاطر “تومورهای فوق چادرینه ای” باید تحت کرانیوتومی قرار بگیرند و MAC 1 از ایزوفلوران یا دسفلوران دریافت میکنند، کاهش در فشار خون رسانی مغزی و اختلاف اکسیژن شریانی – وریدی را نشان میدهند اما تغییری در فشار درون جمجمه ای در آنها دیده نمیشود.

– اما بیمارانی که تحت جراحی “برداشت تومور هیپوفیز” قرار می گیرند، اگر MAC 1 دسفلوران، ایزوفلوران یا سووفلوران دریافت کنند، افزایش اندکی را در فشار درون جمجمه ای و کاهش جریان خون مغزی نشان خواهند داد.
– در بیمارانی که تحت جراحی اعصاب قرار می گیرند و اکسید نیترو ۵۰ % همراه با MAC 0.5 دسفلوران یا ایزوفلوران دریافت میکنند، مشخص شده که در مقایسه با بیمارانی که MAC 1 دسفلوران یا ایزوفلوران بدون اکسید نیترو میگیرند،” آرمیدگی مغزی” بیشتری پیدا میکنند.

خود تنظیمی = مکانسیم ایجاد سازگاری که در بیماران هشیار، جریان خون مغزی را در طیف گسترده ای از فشارهای شریانی، طبیعی نگه می دارد.

اثرات عصبی-عضلانی:

– هوشبرهای فرار باعث شل شدن عضلات اسکلتی به صورت وابسته به دوز میشوند و عملکرد داروهای مسدود کننده ی عصبی – عضلانی را نیز افزایش میدهند.
– افزایش اثر شل کنندگی روکرونیوم در صورت همراهی با دسفلوران بیشتر از زمانی است که با سووفلوران یا ایزوفلوران همراه باشد.
– حذف هوشبر فرار، هوش آوری از بلوک عصبی – عضلانی را بهبود میبخشد.
– کاهش غلظت دسفلوران به MAC 25.0 در مقایسه با کاهش معادل در غلظت ایزوفلوران، اثر بیشتری در رفع بلوک عصبی – عضلانی متعاقب با وکورونیوم دارد.

اثرات بر کبد:

۱-شدید (با واسطه ی ایمنی)
۲-خفیف

با واسطه ی ایمنی:

– به دنبال بیهوشی با هالوتان، ایزوفلوران، سووفلوران یا دسفلوران ممکن است که آسیب کبدی شدید به وجود بیاید.
– این نوع شدید شامل “نکروز گسترده ی کبدی” است که میتواند به مرگ یا ضرورت پیوند کبدی بیانجامد.
– مکانیسم ایجاد این صدمه ی شدید، ایمونولوژیک است و نیازمنده تماس قبلی با یک هوشبر فرار می باشد. یعنی بدن در تماس اول با هوشبر، هوشبر را به عنوان جسم خارجی تشخیص میدهد و در تماس بعدی پاسخ ایمنی شدیدی را سبب میشود و باعث نکروز کبدی شدید خواهد شد.
– متابولیز سووفلوران با هالوتان، ایزوفلوران و دسفلوران تفاوت دارد و احتمالا رفتار آنتی ژنیک وجود ندارد.

آسیب خفیف:

– به دنبال تجویز هالوتان ممکن است که آسیب کبدی ایجاد شود که این آسیب به لحاظ بالینی، خفیف است.
– ویژگی اصلی این نوع رایج تر، افزایش اندک سطوح “ترانس آمیناز” سرمی است.
– احتمال رخ دادن این نوع آسیب متعاقب کاهش همزمان در جریان خون کبدی و در نتیجه کاهش اکسیژن رسانی به کبد، بیشتر می باشد.


نظر دهید

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد

16 − هشت =