مانیتورینگ حین بیهوشی شامل چه موارد و نکاتی است ؟ | کافه پزشکی
هدف از مانیتورینگ حین بیهوشی نگهداری وضعیت حیاتی بیمار در محدودۀ فیزیولوژیک و تشخیص سریع عوارض جانبی، پاسخ بیمار به مداخلات درمانی، کارکرد صحیح دستگاه های بیهوشی و تشخیص صحیح و درمان زود قبل از ایجاد عارضه است اما فراموش نکنیم بهترین مانیتورینگ، حضور بیهوشی در بالای سر بیمار است. همراه کافه پزشکی باشید
آنچه در این پست کافه پزشکی خواهید دید
مانیتورینگ حین بیهوشی
- پالس اکسیمتری
- کاپنوگراف
- آلارم جدا شدن دستگاه
- درجه حرارت
- الکتروکاردیوگرام
- فشار خون هر ۵ دقیقه
بسته به وضعیت بیمار و پیچیدگی عمل مانیتورینگ های تهاجمی تر می گذارند و منافع و ریسک را باید سنجید.
نوار قلب
آریتمی و تعداد ضربان قلب و ایسکمی را نشان می دهد. محورهای دوقطبی ۱ و ۲ و ۳ و محورهای یک قطبی aVR ،aVL ،aVF تصاویر محدودی از قلب نشان می دهد. در لید ۲، موج P و QRS بهتر و بزرگتر نشان داده می شود زیرا موازی دهلیز و بطن است اما برای مانیتورینگ ایسکمی استفاده از لید V1 تا V6 آسان تر است.
ECG
شامل امواج P، فاصلۀ PR، مجموعۀ QRS، قطعه ST و موج T می باشد و گاهی موج U هم دیده می شود. موج پی نشانگر دپولاریزاسیون گره سینوسی SA می باشد که در دهلیز راست قرار دارد. این ایمپالس از طریق گرۀ دهلیزی بطنی وارد بطن می شوند. QRS وقتی است که بطن منقبض می شود. شروع رپولاریزاسیون با موج T نشان داده می شود.
دلیل استفاده از ECG
- برای تشخیص ریتم طبیعی قلب “ریتم طبیعی سینوس”
- برای تشخیص ۱۳ تا شایع ترین اختلالات ریتمیک
- برای تشخیص انفارکتوس حاد قلب
در مواجهه با الکتروکاردیوگرام باید مبانی ECG، چگونگی تحلیل ریتم، شناسایی ریتم سینوسی طبیعی، آریتمی قلب، تشخیص انفارکتوس میوکارد و تفسیر پیشرفته ۱۲ لیدی آن را بلد باشیم
عوامل سازنده ضربان قلب
- SA Node : سازنده اصلی ضربان با میزان ذاتی ۶۰ تا ۱۰۰ ضربان / دقیقه
- AV Node : ضربان ساز پشتیبان با میزان ذاتی ۴۰ تا ۶۰ ضربان / دقیقه
- سلول های بطنی : ضربان ساز پشتیبان با سرعت ذاتی ۲۰ تا ۴۵ بم در دقیقه
امواج PQRST
- موج P : دپلاریزاسیون دهلیزی
- موج QRS : دپلاریزاسیون بطنی
- موج T : رپولاریزاسیون بطنیگ
فاصله PR
دپلاریزاسیون دهلیزی و تاخیر در اتصال AV (گره AV / هیس باندل)
کاغذ نوار ECG
به صورت افقی
- یک قسمت کوچک – ۰٫۰۴ ثانیه
- یک قسمت بزرگ – ۰٫۲۰ ثانیه
عمودی
- یک قسمت بزرگ – ۰٫۵ مگاوات
مستندات ایسکمی قلبی
مدت ریپولاریزاسیون در ایسکمی تفاوت می کند که این تغییر را می توان در نوار قلب دید. قطعه ST و موج T اول تغییر می کند. نکروز قلب باعث ایجاد موج Q می شود.
محور V5 در ۷۵% موارد، محور V4 و V5 در ۹۰% و محور V4 و V5 و II در ۹۶% موارد ایسکمی را نشان می دهد.
فشار خون
- کاف فشار خون را محکم نبندید.
- کاف فشار خون را روی مفاصل، برجستگی های استخوانی و اعصاب سطحی و محیطی نبندید.
- در مانیتورینگ مداوم مدت ماکزیمم را انتخاب کنید.
- کاف را مرتب چک کنید.
- محل کاف و زمان دوره را در پرونده یادداشت کنید.
- آلارم درست باشد.
مانیتورینگ فشار خون مستقیم
یک کاتتر نازک در شریان محیطی می گذاریم که به یک ترانس دو سر وصل است و در موارد زیر کاربرد دارد:
- در اعمال بای پاس قلبی
- احتمال تغییرات شدید فشار خون
- کنترل شدید فشار خون
- آنالیز مرتب گازهای خونی
عوارض: ایسکمی دیستال، عفونت، خونریزی و ایسکمی که احتمال آن ۰٫۱% است.
محل آرتر لاین
۱٫ شریان رادیال: زیر پوست است، قابل لمس است، کولترال های زیادی دارد
۲٫ شریان براکیال: نزدیک عصب مدیان است
۳٫ شریان آگزیلاری
۴٫ پشت پا دورسالیس پدیس
۵٫ شریان فمورال آرتری
¶ شکل منحنی هرچقدر کاتتر دورتر از قلب باشد :
- ناچها از بین می رود
- سیستولیک بالاتر و دیاستولیک پایین تر نشان می دهد ولی فشار خون متوسط ثابت است.
پالس اکسیمتری
غلطت هر ماده محلول را می توان از روی قدرت نوری که از آن عبور می کند تشخیص داد؛ مانند غلظت هموگلوبولین.
پالس اکسیمتری وسیله ای است با دو طول موج ۶۶۰ قرمز و ۹۴۰ مادون قرمز که نسبت هموگلوبولین اشباع شده و اشباع نشده را نشان می دهد.
هرمادۀ دیگری که نور را جذب کند اشباع اکسیژن را اشتباه نشان می دهد.
عواملی که روی دقت پالس اکسیمتر اثر می گذارند :
- بیماری های با جریان خون پایین
- حرکت بیمار
- چراغ های اضافی محیط
- هموگلوبین های مشکل دار (کربوکسی هموگلوبین مت هموگلوبین)
- متیلن بلو
کاپنوگراف
برای اندازه گیری ممتد غلظت دمی و بازدمی دی اکسید کربن است. منحنی موج تغییرات اکسید کربن را نمایش می دهد. در لوله گذاری اتفاقی مری، قطع تصادفی دستگاه و یا ایست قلبی ما را آگاه می سازد.
علل تغییر در غلظت دی اکسید کربن
افزایش: کاهش تهویه | هیپر ترمی بدخیم | سپسیس | تنفس مجدد | تجویز بیکربنات | در لاپاراسکوپی
کاهش: افزایش تهویه | کاهش حرارت | کاهش برون ده قلبی | آمبولی ریه | قطع تصادفی لوله تراشه | ایست قلبی
CVP
بررسی کار بطن راست و یا بطن چب را نشان می دهد؛ البته وقتی ارتباطی بین بطن راست و چب باشد.
سی وی پی سه موج مثبت A ،C ،V و دو موج منفی X و Y دارد.
موارد مصرف: در ارزیابی حجم داخل عروقی، تشخیص دیس ریتمی های دهلیزی، اختلال دریچه ای، تامپوناد قلبی و ایسکمی میوکارد.
کاتتر شریان پولمونر
کاتتری است به طول ۱۱۰ سانتیمتر که ۴ لومن دارد؛ نوک کاتتر یک بالون است با حجم ۱٫۵ سی سی.
کاتتر برای اندازه گیری برون ده قلبی، فشارنسبی اکسیژن وریدی، فشار شریان ریوی، فشار دهلیز راست و به طور غیر مستقیم فشار بطن چب در انتهای بازدم LVEDP را نشان می دهد.
عوارض: دیس ریتمی، سوراخ شدن کاتتر، آسیب به دریچه قلب و پاره شدن شریان ریوی.
کاتتر شریان ریوی از طریق پوست وارد ورید ژوگولر داخلی راست می شود. بالون قسمت انتهای دیستال کاتتر پس از اینکه وجودش در دهلیز قطعی شد با ۱-۱٫۵ سی سی هوا پر می شود. بالون باد شده، عبور انتهای دیستال کاتتر را از طریق جریان خون به شریان ریوی تسهیل می کند. پس از ورود ۲۸ – ۳۲ سانتیمتر فشار بطن راست ترسیم می گردد.
اگر کاتتر ۴۰ تا ۵۰ سانت پیش رود PAOP را نشان می دهد.
فشار انسدادی شریان ریوی Wedge
بازتابی از فشار دهلیزی چب می باشد. هنگامی که هیچ جریانی وجود نداشته باشد، فشار بین انتهای دیستال کاتترشریان ریوی و دهلیز چب در تعادل است.
به طور نرمال ۸ تا ۱۲ میلیمتر جیوه است ولی ممکن است تا ۱۴ تا ۱۸ میلیمتر هم برسد. اگر بیش از ۱۸ شود نفس تنگی می دهد. ۲۰< حرکت مایع به داخل کیسه های و ۳۰< ادم حاد ریه می دهد.
موارد استفاده از کاتتر شریان ریوی
- عملکرد ضعیف بطن چب
- ارزیابی حجم مایعات داخل عروقی
- ارزیابی پاسخ به تجویز مایعات یا داروها (محرک عروقی، گشاد کننده عروقی، محرک قلبی )
- بیماری دریچه ای قلبی
- سکته قلبی اخیر
- سندروم دیسترس تنفسی
- آسیبه ای شدید (شوک، خونریزی)
- جراحی عروق بزرگ (کلامپ آئورت)
اکوکاردیوگرافی از راه مری یا TEE
- حرکت موضعی دیواره بطن
- کسر تخلیه ای
- عملکرد دریچه ای قلبی (میترال – آئورت)
- هوا داخل قلب
- اثر بیهوشی وجراحی روی عملکرد قلبی
- کفایت حجم مایعا داخل عروقی
- خطرات آن پارگی مری وخونریزی است.
- نیازمند آموزش و تجربه کافی است.
EEG یا نوار مغز
فعالیت های الکتریکی مغز را از روی الکترود هایی که روی پیشانی قرار دارند نشان می دهد. EEG در اعمال قلب و کاروتید قادر است مراحل ابتدایی ایسکمی مغزی را مشخص سازد.
در زیر بیهوشی و یا ایسکمی مغزی، فعالیت آن کاهش می یابد.
شاخص دو طیفی (BIS) یک نوع EEG است که اثرات داروهای خواب آور را روی اعصاب مرکزی نشان میدهد.
۱۰۰ به معنای بیداری، ۶۰ > به معنای بیهوشی و ۷۰< معنای آگاهی دارد.
مانیتورینگ حرارت
وضعیت تماس بیمار با بیرون.
بیهوشی عمومی عملکرد مرکز حرارت را مختل می کند و وازودیلاتاسیون محیطی می دهد که باعث جریان گرما از مرکز به محیط می گردد.
درجه حرارت مرکز بدن ۱ تا ۱٫۵ درجه کاهش می یابد که بسته به درجه حرارت محیط، بیمار و وسعت عمل متفاوت است.
هیپوترمی
نمی توان گفت که خوش خیم است چون بیداری را به تأخیر می اندازد.
همچنین مصرف اکسیژن، فشار خون و ضربان قلب را بالا می برد و باعث ایجاد ایسکمی میوکارد می شود.
محل اندازه گیری درجه حرارت
- کاتتر شریان پولمونر (ریوی)
- پرد گوش؛ درجه حرارت شریان کاروتید را نشان می دهد.
- مایع داخل مثانه
- درجه حرارت رکتال دقیق نیست
- مری خوب است اما در کم و زیاد شدن حرارت مفید نیست.
- زیر بغل و پوست وابسته به محیط بیرون هستند.
منبع : اختصاصی کافه پزشکی