انواع خونریزی و مراحل آن | کافه پزشکی

خونرسانی به معنای گردش خون درون یک بافت یا عضو به مقدار کافی برای رفع نیازهای جاری سلول ها به اکسیژن و مواد غذایی و دور کردن مواد زاید است. خون ابتدا از شریان، سپس شریانچه و در نهایت بستر مویرگی وارد یک بافت می شود. خون در حین عبور از مویرگ ها اکسیژن و موادغذایی را به سلول های اطراف تحویل داده و دی اکسید کربن و مواد زاید را برداشت می کند. سپس مویرگها به ونول ها و در نهایت به وریدها می پیوندند و به قلب باز می گردند. همراه کافه پزشکی باشید تا به بررسی خونریزی بپردازیم

برخی بافت ها مانند قلب و کلیه مرتب در حال کار بوده و به خونرسانی زیاد نیاز دارند ولی برخی مانند عضله فقط در مواقع کار نیاز به خونرسانی بالا داشته و سایر مواقع در حال استراحت هستند.
قلب، مغز و نخاع، ریه ها و کلیه ها به خونرسانی مداوم نیاز دارند.
مغز تنها ۴ تا ۶ دقیقه بدون گردشخون دوام می آورد.
کلیه ها پساز ۴۵ دقیقه از توقف خونرسانی دچار آسیب دائمی می شوند.
عضلات اسکلتی تا ۲ ساعت و دستگاه گوارش تا ساعت ها بدون خونرسانی دوام می آورند.

تعریف خونریزی

از دست دادن مهم ترین و پویا ترین ماده بدن یعنی خون از درون عروق در نتیجه جراحت و بریدگی را خونریزی می نامند.
در از دست دادن خون و کاهش حجم آن : عملکرد سلول ها مختل شده و سرانجام موجود زنده می میرد.

اپیدمیولوژی

صدمات عروق محیطی به دو دسته صدمات نفوذی و غیرنفوذی تقسیم می شوند.
صدمات نفوذی در حال حاضر با استفاده روزافزون از سلاح های گرم و افزایش میزان خودکشی با استفاده از قطع نمودن عروق رو به افزایش است.
۹۰% درصد موارد ترومای عروق مربوط به مردان و تنها ۱۰ % مربوط به زنان است.
همچنین اکثریت افراد را جوانان کمتر از ۴۰ سال تشکیل می دهند.

اثرات خونریزی بر بدن

اثرات کلی از دست رفتن خون عبارتند از:
۱٫ از دست دادن گلبول های قرمز، موجب کاهش اکسیژن رسانی به بافت ها می گردد.
۲٫ کاهش حجم خون، سبب کاهش فشارخون می شود.
۳٫ سرعت پمپاژ قلب جهت جبران افت فشارخون افزایش می یابد.
۴٫ قدرت ضربان قلب کاهش می یابد.

خونریزی های خفیف و آرام معمولاً نشانه ای ایجاد نمی کنند. عدم رسیدگی در خونریزی های متوسط (از دست دادن ۱ لیتر خون) منجر به بروز شوک می گردد. خونریزی های شدید نیز می توانند در عرض چند دقیقه سبب مرگ شوند.
صدمات عروقی ناشی از اجسام نفوذی بیشتر در نظامیان و غیرنفوذی بیشتر در تصادفات دیده می شود.
زخم ها اکثراً با خونریزی همراه بوده که میزان آن متفاوت است.

انواع خونریزی

• شریانی
• وریدی
• مویرگی

خونریزی شریانی

خون واردشده به شریان در زمانی که قلب را ترک می کند از فشار بالایی برخوردار است. این فشار که به دیواره شریان ها وارد می شود، فشار سیستولیک خوانده می شود.
بریدگی یا سوراخ شدن یک شریان، سبب فوران خون روشن به صورت نبض دار و غیریکنواخت به بیرون خواهد شد. این خون قرمز روشن اغلب به صورت جهنده خارج می گردد.
خون به دلیل دارا بودن مقدار زیادی اکسیژن ترکیب شده با هموگلوبین، رنگ روشن دارد.
فوران خون معمولاً منطبق با ضربان قلب یا نبضاست.
کنترل آن مشکل تر از سایر خونریزی هاست زیرا فشارخون در شریان بالاست.

خونریزی وریدی

خونریزی یکنواخت به رنگ قرمز تیره است.
خون تیره نشان دهنده تهی بودن از اکسیژن می باشد.
جریان یکنواخت خروج خون نشاندهنده فشار پایین خون در وریدها نسبت به شریان هاست.
خونریزی وریدی ممکن است وسیع باشد ولی به دلیل فشار پایین، کنترل آن راحت تر از شریان است.
وریدها نسبت به شریان ها سطحی ترند و در انتهای سیستم گردش خون قرار دارند پس احتمال آسیب آنها بیشتر است.

خونریزی مویرگی

خون قرمز تیره ای که به آهستگی جریان می یابد، نشان دهنده مویرگ های آسیب دیده است.
به راحتی در اغلب موارد قابل کنترل است و اغلب خود به خود لخته می شود.
چنانچه سطح بزرگی درگیر باشد می تواند خطرناک بوده و خطر عفونت وجود داشته باشد.
پایین بودن فشارخون مویرگی سبب خروج آرام خون می گردد.

لخته شدن

پاسخ بدن به خونریزی موضعی شامل سه مرحله است که لخته شدن (Clotting) نام دارد.
این مراحل عبارتند از:

• مرحله رگی (انقباض رگ و کاهش حجم و جریان خون آن)
• مرحله پلاکتی (جمع شدن پلاکت ها و چسبیدن به همدیگر)
• مرحله انعقاد (آزادسازی آنزیم ها و تولید فیبرین، به دام انداختن RBC ها و ایجاد لخته پایدار و محکم)

عوامل موثر بر فرآیند لخته 

حرکت دادن مناطق جانبی زخم (دستکاری یک شکستگی سبب از هم گسیختن لخته می شود) : بی حرکت کردن زخم
مایع درمانی زیاد (سبب افزایش فشارخون و افزایش فشار وارد بر لخته)
دمای بدن بیمار (افت دمای بدن سبب عدم تشکیل لخته) :  گرم کردن بیمار
داروها (هپارین و وارفارین سبب مهار تولید فیبرین)

پاتوفیزیولوژی

اگرچه مکانیسم صدمات وارده به عروق متفاوت است اما انواع ترومای نفوذی و غیرنفوذی دارای طیف مشابهی می باشند.
میزان تروماهای غیرنفوذی بیشتر است اما شدت آسیب در نوع نفوذی بیشتر بوده و احتمال قطع عضو نیز بیشتر است. در نوع نفوذی احتمال آسیب به اعصاب، استخوان و بافت نرم نیز وجود دارد.
برخی صدمات مانند گلوله یا گازگرفتگی می توانند ترکیبی از نفوذی یا غیرنفوذی باشند.

صدمات نفوذی

این گونه صدمات سبب سوراخ شدن بافت و گاهی آسیب مستقیم به ورید یا شریان می گردد. گاهی نیز به دلیل جابه جایی یا ارتعاش (گلوله) منجر به آسیب عروقی می شوند.
صدمات ناشی از اسلحه می تواند غیرنفوذی بوده و سبب صدمه به اعصاب و استخوان شود. همچنین یک ساچمه می تواند در ورید وارد شده و به سمت قلب حرکت کند که فرد را دچار عوارض تاخیری و خطرناکی می نماید.

صدمات غیر نفوذی

این صدمات منجر به له شدگی یا پارگی عروق می شوند.
مهمترین علل: صدمات له شدگی، شکستگی اندام، برق گرفتگی، سوختگی های وسیع، صاعقه، سندرم کمپارتمان، بی حرکتی، بیهوشی و مسمومیت دارویی.

صدمات عروقی متعاقب تروما:

۱٫ انسداد عروقی (بریده شدن عرضی رگ، لخته شدن خون و انقباض قابل برگشت عروقی) : جریان خون قسمت های پایین تر از صدمه قطع می شود.
۲٫ صدمه غیرانسدادی (پارگی لایه های داخل عروقی، فیستول های شریانی- وریدی و آنوریسم های کاذب) : جریان خون داخل عروقی تا ساعت ها یا روزها پس از صدمه ادامه دارد.

تظاهرات بالینی

• اختلال نبض
• خونریزی
• هماتوم
• سیانوز و کاهش درجه حرارت عضو
• وجود لرزش یا نبض دارشدن ورید که نشان دهنده فیستول شریانی وریدی است.
• Pain : درد در زمان بازنمودن و کشیدن عضله در عضو مبتلا
• Pulselessness : عدم وجود نبض در عضو
• Paralysis : فلج
• Paresthesia : اختلال حس
• Pallor : رنگ پریدگی

مراحل خونریزی

مرحله ۱ خونریزی

از دست دادن ۱۵ % حجم خون مثلاً در یک فرد ۷۰ کیلوگرمی معادل ۵۰۰ تا ۷۵۰ سی سی خون تقریباً برابر از دست دادن خون در هنگام اهدا
بدن با انقباضوریدها این کمبود را جبران می کند.
ثابت ماندن فشارخون، فشار نبض، سرعت تنفسو برون ده ادراری
اندکی افت فشار وریدهای مرکزی و بازگشت سریع به حالت اول
افزایش اندک تعداد نبض و بروز علائم آزادشدن کاتکولامین ها ( اپی نفرین و نوراپی نفرین ) : عصبی شدن، رنگ پریدگی و سرد شدن پوست

مرحله ۲ خونریزی

از دست دادن ۱۵ تا ۲۵ % حجم خون معادل ۷۵۰ تا ۱۲۵۰ سی سی خون
عدم توانایی بدن در حفظ BP با پاسخ های جبران کننده و وارد شدن مکانیسم های ثانویه
تاکی کاردی کاملاً آشکار، کاهشقدرت نبضو باریکشدن فشار نبض
آزادسازی کاتکولامین ها و افزایش مقاومت عروقی در نتیجه حفظ فشارخون سیستمیک
انقباض عروق محیطی و سرد و مرطوب شدن پوست
اضطراب و بی قراری بیشتر
افزایش تشنگی ( تغییرات فشار اسمزی خون به دنبال خروج آن از عروق و فضای داخل و خارج سلولی )
نرمال بودن برون ده کلیوی
افزایش تعداد تنفس

مرحله ۳ خونریزی

از دست دادن ۲۵ تا ۳۵ % حجم خون معادل ۱۲۵۰ تا ۱۷۵۰ سی سی خون
بروز علائم کلاسیک شوک به علت عدم توانایی مکانیسم های جبرانی
تاکی کاردی و افت فشارخون
لمس نبض به سختی و باریک شدن فشارنبض
تنفس سریع و تشنگی هوا
تشدید اضطراب، بیقراری و تشنگی
افت سطح پاسخ دهی به تحریکات
کاهش برون ده ادراری
رنگ پریدگی
عدم احتمال بقای بیمار بدون مداخله سریع

مرحله ۴ خونریزی

از دست دادن بیش از ۳۵ % حجم خون
لمس نبض به سختی آن هم از یک شریان مرکزی
تنفس سریع، سطحی و ناکارآمد
خواب آلودگی و منگی
پوست سرد و رطوب و رنگ پریده
توقف برون ده ادراری
بقای نامحتمل حتی با مایع درمانی و انتقال خون

خونریزی های عضلانی اسکلتی

ممکن است شریانی یا وریدی باشند. گاهی خونریزی داخلی و خارجی توام با هم اتفاق می افتند: عدم غفلت از خونریزی داخلی
اقدامات مربوط به کنترل خونریزی خارجی ( فشار مستقیم، بی حرکتی و شریان بند )
علائم خونریزی داخلی: افزایش مداوم ورم عضو، سردی پوست و رنگ پریدگی آن، اختلال در حس اندام
در ضمن انتقال بیمار: اکسیژن تراپی، رگ گیری، دادن مایع جایگزین برای بیماران مراحل ۲ ، ۳ و ۴ شوک

خونریزی در اطفال

میزان مرگ و میر در اطفال با پارگی عروق بزرگ زیاد
در ابتدای خونریزی مکانیسم های جبرانی در اطفال مانند بزرگسالان وارد عمل شده و بهتر از بالغین عمل می نماید (علت: بیماری های عروق محیطی در بالغین این مکانیسم ها را محدود می کند)
علائم زودرس خونریزی در اطفال بر خلاف بالغین به زودی تشخیص داده نمی شود (پیشرفت به سمت شوک)
کاهش شدید گلبول های قرمز حتی با وجود مایع درمانی در اطفال محسوس تر است: هیپوکسی و نیاز به انتقال خون

خونریزی در سالمندان

سالمندان ذخایر قلبی-عروقی کمتری نسبت به بالغین دارند.
استفاده از تغییرات علائم حیاتی اعتبار کمی دارد (با تاخیر فعال شدن سیستم سمپاتیک در برابر کاهش حجم عروقی)
ابتلای اکثر سالمندان به پرفشاری خون و طبیعی به نظر رسیدن فشارخون حتی در حالت شوک (زیرا قبل از شوک فشارخون بسیار بالاتر بوده)

کاهش تحمل نسبت به خونریزی: آنمی مزمن و بیماری های مزمن قلبی- عروقی بنابراین با از دست دادن میزان کمی از خون بیماری های مزمن علامت دار می شوند: 

مثلا سکته قلبی با از دست دادن خون
کنترل سریع خونریزی با اقدامات قبلی
انفوزیون مایع با تکیه بر شدت خونریزی و تخمین میزان خون از دست رفته نه علائم شوک
با توجه به ظرفیت کم قلبی- عروقی: تجویز با احتیاط مایع در سالمندان (خطر رال و تنگی نفس متعاقب نارسایی قلبی و ادم ریوی)

خونریزی از بینی  (اپیستاکسی)

یک اورژانس شایع
می تواند بیمار را به سمت شوک نیز پیش ببرد.
ممکن است قسمت اعظم خون از دست رفته به علت بلع، مشاهده نشود. ( بروز تهوع و استفراغ خونی و اشتباه گرفتن با خونریزی داخلی )
منشا خونریزی های غیرتروماتیک بینی: سپتوم بینی (کنترل با فشردن دهانه بینی)

ارزیابی در خونریزی

ارزیابی اولیه

حفاظت از خود در برابر ترشحات و خون قبل از رسیدن به صحنه (پوشیدن دستکش، گان، ماسک و عینک محافظ)
حفظ خونسردی در مواجهه با خونریزی و بررسی امنیت محیط
خلوت کردن اطراف بیمار (فراهم بودن محیط برای تکنسین و وسایل لازم و جلوگیری از آلوده شدن سایرین به ترشحات بیمار)
توجه به سطح هوشیاری و وضعیت ذهنی بیمار (احتمال بروز شوک و خونرسانی ضعیف)
در اختلال سطح هوشیاری بررسی بازبودن راه هوایی در اولویت بیشتر نسبت به خونریزی
کمک به قطع خونریزی
باز کردن تمام پوشش های اطراف زخم (برای کنترل خونریزی و بررسی خونریزی) به کمک قیچی پانسمان (جلوگیری از آسیب به پوست)

منبع : اختصاصی کافه پزشکی