نکات بیهوشی در جراحی های ENT ( گوش و حلق و بینی ) | کافه پزشکی

دانستن این موضوع که دستکاری حنجره، حلق و گردن ممکن است باعث ایجاد اختلالات ریتم قلبی شود و در اثر مخفی شدن خون از دست رفته در داخل چین خوردگی های جراحی و بلع خون به داخل معده خونریزی ممکن است پائین تر برآورده شود، اهمیت دارد. همراه کافه پزشکی باشید

در هنگام جراحی سر و گردن صدمه به اعصابی که به حلق، حنجره و به ویژه تارهای صوتی عصب رسانی می کنند می تواند رخ دهد. قبل از خارج کردن لوله تراشه باید وجود ادم حنجره و حلق مورد توجه قرار گیرد.

اسپاسم حنجره: استفاده از ابزار یا دستکاری انتهای حنجره یا وجود خون یا جسم خارجی می تواند باعث اسپاسم حنجره شود. در اسپاسم شدید حنجره، جریان هوا وجود ندارد، صدا تولید نمی شود و تارهای صوتی حقیقی را نمی توان دید. متداول ترین روش برای برطرف ساختن اسپاسم حنجره، فشار پیوسته مثبت راه هوایی به وسیله ماسک صورت یا تجویز داروی بلوک کننده عصبی عضلانی مانند سوکسینیل کولین است.

عفونت های مجاری تنفسی فوقانی: احتمال ایجاد اسپاسم حنجره در اثر دستکاری راه هوایی در حضور عفونت مجاری تنفسی فوقانی بیشتر است. بنابراین جراحی انتخابی برای برداشتن لوزه ها و آدنوئید در این بیماران تا برطرف شدن عفونت مجاری تنفسی فوقانی ۷ تا ۱۴ روز به عقب انداخته می شود.

اداره بیهوشی در بیماران کاندید عمل جراحی لوزه

اداره بیهوشی در بیمارانی که تحت عمل برداشتن لوزه قرار می گیرند بیشتر بر مسائل راه هوایی و خونریزی متمرکز می شود. کار گذاشتن لوله تراشه کاف دار بروز آسپیراسیون خون را کاهش می دهد. استفاده از لوله RAE دهانی در لوله گذاری تراشه به بهتر شدن میدان دید جراحی کمک می کند. منطقه بالای گلوت با گاز وازلینه ممکن است پر شود تا احتمال فرو بردن خون حلق کاهش یابد.

برای جلوگیری از نشت خون به داخل معده یک گاز در پشت حلق قرار داده می شود. قرار دادن لوله بینی معده ای به داخل معده قبل از خارج ساختن لوله تراشه روش شایع برای خروج خونی است که ممکن است به داخل معده تخلیه شده باشد که باید دقت شود تا به محل آدنوئیدکتومی آسیب وارد نکند.

در عمل لوزه تهوع شایع است. بنابراین قبل از عمل دگزامتازون تجویز کنید و درد را برطرف کنید و با گذاشتن پگ در ته حلق مانع ورود خون به معده شوید. آدنوئیدکتومی تنها درد ندارد. پوزیشن لوزه بعد از خارج کردن لوله بسیار کمک کننده است (لترال). فراموش نشود که بیمار باید در حالت کاملا بیدار که رفلکس گگ برگشته است اکستوبه شود.

بعد از عمل جراحی، بیماران اغلب در وضعیت خوابیده به پهلو با قرار گیری سر پائین تر از لگن قرار داده می شوند تا جریان خون به خارج از دهان روانه شود و خونریزی، طناب های صوتی را کمتر تحریک نموده و تجمع تشخیص داده نشده خون در معده را از میان ببرد.

در بیمار آسمی ممکن است در حالی که بیمار هنوز بیهوش است لوله تراشه خارج شود تا احتمال اسپاسم برونش و حنجره کاهش پیدا کند.

جراحی بینی

جراحی بینی اغلب به منظور زیبایی یا بازگرداندن عملکرد راه هوایی فوقانی انجام می شود. یکی از مواردی که باید به آن توجه کرد انقباض عروق مخاط بینی ناشی از داروها (کوکائین، اپی نفرین) برای کاهش خونریزی است.

این داروها ممکن است تأثیر شدیدی بر سیستم قلبی عروقی در بیماران مسن یا بیماران قلبی داشته باشد. ایجاد هیپوتانسیون کنترل شده متوسط همراه با بالا گرفتن سر، خونریزی را در محل جراحی کاهش می دهد. خون در حین جراحی ممکن است بی اختیار وارد معده شود، بنابراین قرار دادن یک گاز دهانی حلقی یا ساکشن کردن معده پس از پایان جراحی می تواند  تهوع  واستفراغ پس ازجراحی را کاهش دهد.

اعمال جراحی گوش

این اعمال به دو دسته کوچک و بزرگ تقسیم می شوند:

• اعمال جراحی کوچک شامل قرار دادن لوله T مانند، ترمیم ساده پرده تمپان و معاینه گوش است که عمدتا به صورت سرپایی انجام می شود. معمولا نیازی به تجویز پره مد قبل از عمل ندارند. آنالژزیک مورد نیاز از انواع ساده بوده و ریکاوری این بیماران سریع است.
• اعمال جراحی بزرگ شامل ماستوئیدکتومی، میرنگوپلاستی، اتوپلاستی، تصحیح و ترمیم گوش.

این اعمال جراحی معمولا طولانی هستند. به همین جهت تجویز پره مد بیهوشی مفید است.

برای انجام این جراحی ها معمولا نیاز به بیهوشی عمومی است و در برخی موارد به پایش عصبی وابسته است.

پس از جراحی گوش تهوع و استفراغ شایع است. پیش درمانی با داروهای ضد استفراغ و گنجاندن داروی پروپوفول و سووفلوران در برنامه اداره بیهوشی، میزان تهوع و استفراغ پس از جراحی را بعد از عمل جراحی گوش کاهش می دهد.

به منظور کاهش خونریزی، وضعیت بیمار در حین عمل جراحی گوش به صورت سر بالاست. باید از حملات هیپوتانسیون جلوگیری کرد. برقراری هیپوتانسیون کنترل شده با روش های متفاوت اعم از داروهای وریدی مثلا بتابلاکرهایی مانند لابتالول مفید است. از آنجایی که شیوع تهوع و استفراغ پس از این اعمال بالاست، تجویز داروهای ضد استفراغ مهم است. تجویز مایعات و آنالژزیک نیز اهمیت دارد.

جراحی با لیزر

جراحی با لیزر امکان جراحی دقیق ضایعات مورد هدف راه هوایی را با کمترین خونریزی وادم و بهبود سریع فراهم می کند. لیزر دی اکسیدکربن کاربرد ویژه ای در درمان مشکلات حنجره، طناب های صوتی، برداشتن بافت اضافه زیر گلوت و انعقاد همانزیوم ها دارد.

 اداره بیهوشی درجراحی با لیزر

بیهوشی در حین جراحی با لیزر ممکن است همراه با لوله گذاری داخل تراشه یا بدون آن انجام شود. باید لوله داخل تراشه  مناسب که مقاوم به لیزر هستند در دسترس باشد. جراحی با لیزرتولید ستونی از دود و ذرات می کند که اگر آسپیره شود می تواند در آلوئول ها رسوب کند.

انحراف اشعه لیزر نیز می تواند به سوراخ شدن احشا و قطع رگ های خونی منتهی شود. سایر خطرات شامل آمبولی وریدی گاز و آسیب به چشم است. چشم های بیمار را باید با باند محکم بست تا در مقابل اشعه لیزر محافظت شود. سپس با استفاده از پدهای خیس گاز و پوشش فلزی می توان از نفوذ لیزر جلوگیری کرد. همه کارکنان اتاق عمل باید از عینک های مخصوص استفاده کنند.

آتش گرفتن راه هوایی

شعله ور شدن راه هوایی یکی از خطرات جراحی با لیزر است. کاف لوله تراشه ممکن است با  متیلن  بلو پر شده باشد تا در صورت پارگی کاف در اثر پرتو لیزر امکان آگاهی سریع را فراهم سازد. غلظت اکسیژن دمی تجویز شده تا ۳۰% پائین آورده می شود چون اکسیژن و اکسید نیترو هردو باعث احتراق می شوند.

اگر راه هوایی آتش بگیرد باید به سرعت زنجیره انتقال ماده  بیهوشی از طریق لوله تراشه  قطع شود,سپس لوله تراشه از راه هوایی بیمار خارج گردد. اگر شعله همچنان ادامه داشت آن محل را باید با نرمال سالین خاموش کرد. مشاهده مستقیم حلق و حنجره برای ارزیابی وسعت سوختگی لازم است. در سوختگی شدید تجویز کورتیکو استروئیدها و آنتی بیوتیک را باید مد نظر قرار داد.

اعمال جراحی گوش و حلق و بینی در اطفال

اعمال جراحی ENT در اطفال بسیار شایع است. هدف اصلی در درمان و اداره بیهوشی این اعمال، دسترسی به راه های هوایی برای جراح ضمن برقراری بیهوشی است و حفاظت راه هوایی از آسپیراسیون خون و دبری در حین جراحی است.

آدنوتونسیلکتومی

اندیکاسیون اصلی این نوع جراحی، عفونت های مکرر راه هوایی است. در کودکان کمتر از ۳ سال که نیاز به انجام تونسیلکتومی  دارند، معمولا علائم انسداد راه هوایی هم دیده می شود. گاهی بیماران دچار انسداد راه هوایی و آپنه انسدادی در حین خواب (OSA) می شوند.

در اداره بیهوشی این بیماران باید به این نکته توجه نمود که از تجویز هر نوع داروی سداتیو به عنوان پره مد، اجتناب ورزید و مخدرها را با احتیاط فراوان تجویز کرد. علائم انسدادی بلافاصله پس از عمل جراحی برطرف نمی شود، به طوری که اگر بیمار کمتر از ۳ سال سن دارد، به مراقبت در بخش ویژه اطفال نیاز است.

ملاحظات بیهوشی جهت عمل جراحی آدنو تونسیلکتومی

القای بیهوشی هم به روش وریدی و هم با استفاده از هوشبر تبخیری قابل انجام است. جهت اداره راه هوایی می توان از لارنژیال ماسک (LMA) استفاده کرد یا به عنوان جایگزین آن می توان از لوله تراشه که در وسط لب ثابت شده، استفاده کرد (به دلیل استفاده از Mouth gag). جهت اداره تنفس بیمار هم می توان از تنفس خودبخودی و هم از تنفس کنتروله با استفاده از شل کننده های عضلانی و IPPV استفاده کرد.

تجویز مسکن یا مخدر یا ضد التهاب غیر استروئیدی در شروع عمل جراحی آغاز می شود تا درد پس از عمل کاهش یابد. تهوع  و استفراغ بعد ازعمل شایع است. به منظور از بین بردن این عارضه تجویز کافی مایعاتT دگزامتازون و ضد استفراغ مثل متوکلوپرامید و یا آنتاگونیست های سروتونین مؤثر است.

• تجویز حجم کافی لازم است.
• با گذاشتن پگ در ته حلق مانع ورود خون به معده گردید.
• تهویه تا طبیعی شدن دی اکسید کربن حتی تا بعد از عمل ادامه یابد.
• برای عمل لوزه، لوله را کوتاه کنید و کانکشن مگیل بگذارید.
• هرگز بیمار را با تنفس خود به خود رها نکنید. تنفس کنتروله لازم است.
• قبل از لوله گذاری لیدوکائین و داروهای مخدری بدهید.
• در پایان زیر دید مستقیم، ساکشن و اکستوب کنید تا با ساکشن کردن صدمه نزنید.
• گاز ته حلق جا نماند.
• در وضعیت لترال و در بیداری اکستوب کنید.
• برای تسکین درد از NSAIDS استفاده نکنید، چون خطر خونریزی بالا می رود.

 خونریزی یکی از عوارض خطرناک است که به دو شکل تظاهر می کند:

• خونریزی زودرس: در طی ۶-۴ ساعت اول پس از عمل رخ می دهد.
• خونریزی دیررس یا تأخیری: طی ۱ تا ۲ هفته پس از عمل رخ می دهد. بیمار دچار رنگ پریدگی می شود و پرشدگی عروق کاهش می یابد. تاکی کاردی، هیپوتانسیون، تهوع و استفراغ خون از سایر علایم است.

درمان: مانیتورینگ فشار خون و ضربان قلب باید برای بیمار قرار داده شود. لازم است هیپوولمی بیمار اصلاح شود. چک هموگلوبین و فاکتور های انعقادی انجام شوند و نمونه برای کراس مچ فرستاده شود.

باید توجه شود که کودک مقداری خون بلعیده و معده او پر محسوب می شود. جهت تخلیه معده لازم است تا یک لوله معدی برای بیمار ثابت شود.

وضعیت بیمار در حین القا و لوله گذاری تراشه باید به گونه ای باشد که سر به صورت مختصری پایین وبه سمت چپ قرار گیرد. این بیماران احتمالا نیاز به تجویز خون خواهند داشت.

اگر خونریزی متوقف نشد، نیاز به قرار دادن پانسمان فشاری است که معمولا به مدت ۲۴ ساعت نگه داشته می شود تا در نتیجه فشار موضعی که اعمال می کند سبب خشک شدن بستر آدنوئید شود.

بهتر است عمل جراحی لوزه جزء اولین عمل ها و در صبح انجام شود و رزرو خون همیشه لازم است. بچه های کوچکتر از ۳ سال در معرض خطر قرار دارند و نباید روز عمل مرخص شوند.

انسداد حفره بینی

آترزی کوان یک اختلال مادرزادی است که در آن هیچ ارتباطی بین حفره بینی وجود ندارد. در ۳۰% موارد از نوع استخوانی در ۷۰% موارد مخلوطی از استخوانی و ممبرانی است.

با توجه به اینکه نوزاد اجبارا از راه بینی نفس می کشد، در مواردی که آترزی دو طرفه کوان وجود دارد، نوزاد با نارسایی تنفسی حاد مراجعه می کند که می تواندبا باز نگه داشتن دهان بوسیله ایروی دهانی کاهش یابد.

در نوزادی که آترزی دو طرفه کوان دارد، عمل جراحی تصحیح حفره بینی و یا تراکئوستومی باید در چند روزاول زندگی انجام شود.

ملاحظات بیهوشی:

 لوله تراشه دهانی و از نوع قابل ارتجاع RAE را انتخاب می کنیم. قرار دادن مش در حفره حلقی الزامی است. پس از خاتمه عمل جراحی، معمولا تیوب هایی که درون بینی نوزاد وجود دارد، مکررا نیاز به دیلاتاسیون خواهند داشت. نوزادانی که انسداد یک طرفه دارند، پس از عمل معمولا خوب هستند ولی نوزادان با آترزی دو طرفه، احتمال انسداد نسبی یا متناوب راه هوایی فوقانی پس از عمل وجود دارد که باید در بخش مراقبت های ویژه نگهداری شوند.

آسپیراسیون جسم خارجی

علائم بالینی شایع: سرفه، ویزینگ و کاهش ورود هوا به ریه های درگیر. شایع ترین محل آسپیراسیون برونکوس راست است.

علائم رادیوگرافی: اگر ماده آسپیره شده رادیواپک باشد، جسم خارجی در رادیوگرافی دیده می شود.

هسته میوه ها و سبزی ها باعث تحریک  بسیار شدید درخت برونشیال می شود.

مواد خنثی مانند پلاستیک نسبتا تحریک ناپذیر هستندو واکنش التهابی کمی ایجاد می کنند.

درمان: برای درمان جسم خارجی آسپیره شده نیاز به برداشتن با آندوسکوپی وجود دارد.تجویز آنتی کولینرژیک به منظور کاهش ترشحات دهانی به عنوان پره مدیکاسیون لازم است. بیهوشی به روش استنشاقی انجام می گیرد، تجویز لیدوکائین به صورت موضعی در ناحیه لارنکس صورت می گیرد. عمل جراحی برونکوسکوپی به منظور برداشتن جسم خارجی در راه هوایی، می تواند عملی طولانی باشد. کورتیکواستروئیدها و برونکو دیلاتورها (مانند آمینوفیلین) بسته به شرایط بیمار تجویز می شود.

شکاف کام و شکاف لب

شیرخواران مبتلا به شکاف کام و لب شکری، مشکلات بلع داشته و مکررا دچار آسپیراسیون می شوند. به علاوه شیوع عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی بالاست که منجر به التهاب مزمن گوش میانی خواهد شد.

ترکیبی از شکاف کام، کوچکی چانه و انسداد راه هوایی فوقانی، بیانگر سندرم پیررابین است.

OSAاولیه در این بیماران باعث می شود که به هر نوع داروی دپرسان تنفسی حین بیهوشی حساس باشند (مانند بنزودیازپین ها و آنالژزیک ها)

اشکال در لوله گذاری تراشه بخصوص در شیرخواران کوچک تر از ۶ ماه که چانه عقب زده و یا شکاف دوطرفه دارند، قابل پیش بینی است.

پره مدیکاسیون: دارو های سداتیو در بیماران با شکاف کام اندیکاسیون ندارند و به علت خطر انسداد راه هوایی باید از تجویز این داروها اجتناب کرد. آتروپین باعث کاهش ترشحات دهانی و بلوک رفلکس gag می شود. از طرفی به علت ایجاد تاکی کاردی، ارزیابی عمق بیهوشی را مشکل می کند. در مواردی که پیش بینی می شود لوله گذاری تراشه مشکل است که از کتامین استفاده می شود می توان از تجویز آتروپین سود برد.

اداره بیهوشی

برای بیماران بدون ناهنجاری راه هوایی، القای بیهوشی می تواند با تجویز داخل وریدی یک بار بیتورات و یا داروهای القای مشابه صورت گرفته و به دنبال آن با تجویز شل کننده ی عضلانی، لوله گذاری تراشه را تسهیل کرد.

در بیمارانی که ناهنجاری راه هوایی دارند، یک هوشبر تبخیری و لوله گذاری تراشه در حالی که بیمار تنفس خود به خودی دارد، راهکار مناسبی است. لوله گذاری تراشه با مشکل مواجه می شود. در چنین شرایطی با گذاشتن یک قطعه کوچک از گاز و یا مول دندانی جهت پر کردن فاصله، احتمال این مشکل کاهش می یابد. لوله تراشه باید در لب پائین در خط وسط ثابت شود تا تغییرات آناتومی صورت به حداقل برسد.

در حین عمل جراحی باید شک بالایی نسبت به تغییر محل لوله تراشه وجود داشته باشد. کاپنوگرافی یک مانیتور مفید برای تأیید قرار گرفتن مستمر لوله در تراشه حین جراحی است. کونژنکتیویت و خراش قرنیه از عوارض چشمی خطرناک است، از این رو چشم ها با پماد چشمی نرم شده و با پوشش چشمی محافظت می شوند.

راهنمای لازم برای ناشتا بودن در کودکان

 این تفکر که هرچه دوره ناشتا بودن طولانی تر باشد، تخلیه معده  بیشتر صورت می گیرد، تفکری اشتباه و برای کودک ناخوشایند است. ناشتا بودن طولانی بخصوص در شیرخواران سبب دهیدراتاسیون و هیپوگلیسمی می شود. از طرفی باعث افزایش حجم اسید معده و کاهش PH آن شده و خطر آسپیراسیون را افزایش می دهد.

منابع : 

مشکلات شایع در بیهوشی – دکتر سعید مالک

بیهوشی در اطفال و نوزادان – دکتر فاطمه جواهر فروش زاده

اصول بیهوشی میلر – ترجمه دکتر فرهاد اعتضادی 

اختصاصی کافه پزشکی