بیهوشی در پیوند کلیه | کافه پزشکی
یک پیوند کلیه موفق میتواند عمر فرد دریافت کننده را طولانی کند و کیفیت زندگی را بسیار بهبود ببخشد. بیمار از محدودیت‌های دیالیز و از تظاهرات برگشت پذیر اورمی خلاص میشود. نزدیک به ۹۰٪ از تمام بیماران در حالی پیوند کلیه را دریافت می‌کنند که کلیه‌های خودشان نیز سر جایشان قرار دارند . همراه کافه پزشکی باشید تا به بررسی ملاحظات بیهوشی در پیوند کلیه بپردازیم
آنچه در این پست کافه پزشکی خواهید دید
شایعترین علل بیماران ESRD
- دیابت
- افزایش فشار خون سیستمیک
- گلومرولونفریت
- پیلونفریت مزمن
- بیماری کلیه پلی کیستیک
- اوروپاتی انسدادی
- نفریت لوپوسی
- هیدرونفروز
- سندروم الپورت
- ترومای کلیوی
منبع کلیه پیوندی
جسد
اهدا کننده زنده
ملاحظات مربوط به اهدا کننده
تاریخچه و معاینه فیزیکی
جسد : بررسی گردش خون کلیه
اهداکننده زنده : معمولا خویشاوندان نزدیک
تست های تشخیصی :
ارتریوگرافی کلیوی
پیلوگرافی داخل وریدی (IVP)
سی تی اسکن
مطالعات غیر تهاجمی برای تشخیص ایسکمی کرونر در صورتی که اهدا کننده مرد بالای ۴۵ سال یا زن بالای ۵۰ سال باشد.
تست های ازمایشگاهی شامل : گروه خونی، تیتر سیتومگالوویروس، کراس مچ لنفوسیت های گیرنده و دهنده، تعیین انتی ژن لنفوسیت انسانی
بیمار باید چند واحد از خون خود را در طی ۴-۲ هفته قبل از عمل اهدا و ذخیره کند.
مایع درمانی را از شب قبل ازعمل با مایعات کریستالوئیدی اغاز کنید.
برقراری مسیر وریدی مناسب و اغاز مایع درمانی تهاجمی بعلت این که بیمار موقع دادن برش جراحی باید ۲ لیتر مایع اضافی در بدن داشته باشد.
تجویز آنتی بیوتیک
آماده سازی اتاق و بیمار
مانیتورینگ بیمار
کاتتر ادراری
داروها :
دوپامین برای افزایش برون ده ادراری،لازیکس و یا مانیتول برای تحریک برون ده ادراری، هتااستارچ یا البومین، هپارین و پروتامین
استقرار بیمار :
- خوابیده به پهلو بابالا بردن تخت در محل قرار گیری کلیه.
- به علت سطح پایین کلسیم خون ، آسیب پوست و عصب به راحتی رخ میدهد.
- عدم حمایت کافی از سر در حین عمل منجر به سندروم هورنر بعد از عمل میشود.
- اختلال تنفسی در اثر عدم تناسب تهویه به خونرسانی ممکن است رخ بدهد.
- پس از جابجایی بیمار محل لوله تراشه را مجددا چک کنید ،لوله تراشه حین جابجایی ممکن است به داخل شاخه اصلی برونش حرکت کند.
روش بیهوشی
بیهوشی منطقه ای؛عمومی و یا ترکیب هردو
روش انتخابی: بیهوشی عمومی
بیهوشی منطقه ای: کاتتر اپیدورال قبل از عمل و ایجاد سطح بیحسی T6 تا T8
القای بیهوشی
مخدرها : میتوان استفاده کرد زیرا مقادیر کمی از طریق کلیه ها دفع می شود.
شل کننده : آتراکوریوم و سیس آتراکوریوم دفع کلیوی ندارند. از وکورونیوم، روکورونیوم، راپاکورونیوم نیز میتوان استفاده کرد .
نگهداری بیهوشی
- حفظ برون ده ادراری در حد ۱cc/min
- دنده ۱۱ ممکن است برداشته شود که یکی از عوارض آن پنوموتوراکس است، بهتر است N2O داده نشود.
- تجویز هپارین
اکستوباسیون
بعلت مدت زمان طولانی، تجویز مایعات زیاد، خطر پنوموتوراکس و ادم ریوی، ترجیحا بیدار اکستوبه شوند.
برش بزرگ در ناحیه کمر باعث ایجاد درد زیادی در بیمار میگردد که میتوان قبل از پایان عمل کاتتر اپیدورال را گذاشت و مسکن تزریق کرد.
برای رد کردن پنوموتوراکس و ادم ریوی عکس قفسه سینه گرفته شود.
ملاحظات مربوط به گیرنده
- ارزیابی پیش از عمل
- معاینه فیزیکی
- تست های تشخیصی
- پیلوگرافی داخل وریدی و نفروتوموگرافی
- اولتراسونوگرافی
- تست ورزش و انژیوگرافی عروق کرونر
- سی تی اسکن
- تست های ازمایشگاهی
نکات :
- ۲۴ ساعت قبل از پیوند دیالیز انجام شود.
- گذاشتن کاتتر اپیدورال
- تجویز آنتی بیوتیک
- تجویز بنزودیازپین ها
- برقراری دو IV LINE مناسب
- احتیاط در تجویز محلول نرمال سالین، زیرا ممکن است سطح سدیم را بالا ببرد.
- از پلاسمولیت یا رینگرلاکتات اجتناب کنید زیرا ممکن است سطح پتاسیم را افزیش دهد.
- مراقبت از فیستول شریانی- وریدی بیمار
- تجویز استرویید یا کورتون
- مراقبت از بیمار جهت پیشگیری از آسپیراسیون، در بیماران دیالیزی بدلیل اورمی تخلیه معده دیرتر صورت میگیرد.
هموگلوبین در بیماران دچار اورمی در محدوده ۶تا۸ گرم/دسی لیتر است. آنمی مزمن به تغییرات جبرانی منجر میشود که شامل تسریع تخلیه اکسیژن در بافت هاست. با این وجود تزریق خون اجباری نیست اما به افزایش بقای پیوند کلیه کمک می کند.
روش بیهوشی :
بیهوشی عمومی یا منطقه ای یا ترکیبی
روش انتخابی :
بیهوشی عمومی، بعلت امکان برقراری تهویه کافی حین قرار دادن کلیه در محل مناسب زیرا مکانیک تهویه ممکن است بواسطه کشش دیافراگم بدلیل جراحی دچار اشکال شود.
ییهوشی نخاعی تا حدی غیر عملی است بعلت
بلوک سمپاتیک که می تواند پرفیوژن کلیه را به خطر اندازد. و از طرفی در حضور وضعیت غیر طبیعی انعقاد مشکل ساز باشد.
ملاحظات در گیرنده پیوند
- بیمار شکم پر محسوب میشود.
- سوکسینیل کولین ممنوع است، بعلت افزایش پتاسیم
- اتساع روده ها دید جراح را کاهش میدهد بنابراین از N2O استفاده نمی کنیم.
- تزریق دوپامین جهت بهتر شدن خونرسانی کلیه
پس از برداشتن کلامپ های عروق و اناستوموز شریانی احتمال ایست قلبی بعلت :
هیپرکالمی ناشی ازخارج شدن محلول های نگهدارنده از کلیه به تازگی پرفیوژن شده
افت ناگهانی فشار خون بعلت اضافه شدن تا ۳۰۰ml به ظرفیت فضای داخل عروقی
آزادسازی متسع کننده های عروقی وجود دارد.
ملاحظات پس از عمل
کنترل درد پس از عمل توسط کاتتر اپیدورال و تجویز مسکن
ارزیابی برون ده ادرار بیمار، در صورت تاخیر در برقراری جریان ادرار ادم ریوی رخ میدهد.
در بیماران دچار نارسایی کلیه تجویز مپریدین ممنوع است، بعلت افزایش نورمپریدین که منجر به تضغیف تنفسی طولانی و تشنج میشود، زیرا کلیه پیوندی تا زمان برقرار ادرار نارسا تلقی میشود.
رد پیوند
این عارضه میتواند بلافاصله بعد از برقراری جریان خون به کلیه با گردش ناکافی مشخص شود.
ممکن است هماتوم در محل گرافت جراحی ظاهر شود که منجر به انسداد حالب یا عروق میشود.
درمان این فرایند برداشتن کلیه پیوندی می باشد.تجویز مقادیر زیاد کورتیکواستروئید و گلوبولین ضد لنفوسیت کمک کننده می باشد.
علایم تاخیری رد پیوند: تب، درد، کاهش برون ده ادراری
داروهایی که به صورت چشمگیری به حذف کلیوی وابسته اند
داروهای القا
- فنوباربیتال
- تیوپنتال
مهار کننده کولین استراز
- ادروفونیوم
- نئوستیگمین
مخدر ها
- کدئین
- مرفین
- مپریدین
آنتی بیوتیک ها
- میلرینون
- سفالوسپورین ها
- پنی سیلین
- سولفونامیدها
- ونکومایسین
داروهای قلبی و عروقی
- اتروپین
- دیگوکسین
- گلایکوپیرولات
- هیدرالازین
شل کننده ها
- گالامین
- متوکورین
- پانکرونیوم
- ونکورونیوم
منبع : اختصاصی کافه پزشکی