بیهوشی در بیماری های قلبی عروقی ؛ نکات و داروها | کافه پزشکی

بیماری قلبی عروقی سر دسته علل مرگ در امریکا، اروپا و ژاپن است. اداره بیهوشی در افراد نیازمند عمل جراحی با بیماری قلبی عروقی همچون بیماری شریان کرونر، بیماری دریچه ای قلب، افزایش فشار خون و نارسایی احتقانی قلب حائز اهمیت بسیار بالایی است. همراه کافه پزشکی باشید

بیماری شریان کرونر (بیماری ایسکمیک قلبی)

وجود بیماری شریان کرونر در بیماران تحت بیهوشی برای جراحی غیر قلبی موجب افزایش موربیدیتی و مورتالیتی می شود و از ان جا که به طور سالانه ۴۰ % افراد مورد جراحی در امریکا یا بیماری شریان کرونری دارند و یا در معرض خطر ابتلا به آن هستند؛ روش های تشخیصی این بیماری بسیار مهم است.

مراقبت های قبل عمل:

اطلاع از فارماکولوژی داروهای مصرفی این افراد به علت احتمال تداخلات جانبی با هوشبرها بسیار مهم است. (که عموما داروهای مصرفی شامل بتا آگونیست ها، نیترات ها، بلوکرهای کانال کلسیم، آنزیم مهار کننده آنژیوتانسین، دیورتیکها و مهار کننده های پلاکتی است) 

ادامه مصرف بتا بلاکر یا هر داروی روتین قلبی (به جز ترکیبات خوراکی کاهش دهنده قند خون) در حوالی عمل ضروری است. (البته در مریض های اسمی با بیماری شریان کرونر مصرف اگونیست α۲ کلونیدین جایگزین خوبی برای بتا بلاکر است.) ایجاد سدیشن و کاهش اضطراب قبل عمل بسیار حیاتی است.

اداره بیهوشی:

از آنجا که پاتوژنز این بیماری عدم تعادل نسبت تقاضای اکسیژن میوکارد به عرضه است. هدف از اداره بیهوشی حفظ یک تعادل مطلوب میان نیاز اکسیژن میوکارد با انتقال اکسیژن میوکارد می باشد تا اینکه از ایسکمی میوکارد ممانعت شود. به همین منظور باید از هرگونه حادثه ای همچون تاکی کاردی مداوم، افزایش فشار خون سیستولیک، هایپوکسی شریانی یا افت فشار دیاستولیک که می تواند اثر معکوسی بر این تعادل شکننده بگذارد جلوگیری به عمل اورد.

لزوم:

به حداقل رساندن تغییرات مداوم و شدید در ضربان قلب و فشار خون سیستمیک

مونیتورینگ کاتتر داخل شریانی

مونیتورینگ ECG (پایین یا بالا رفتن ۱ میلی متر قطعه ST خطر حوادث قلبی را ۱۴ برابر و خطر مرگ را ۲ برابر می کند.)

القای بیهوشی:

ایجاد حداقل تغییرات در فشار خون سیستمیک و ضربان قلب با کمک گرفتن از فنتانیل + میدازولام+ شل کننده ی نان دپلاریزلان + انفوزیون فنیل افرین

اتومیدات به علت ثبات قلبی عرقی انتخابی معمول است. استفاده از پروپوفول به جهت اثرات ضد استفراغی و ریکاوری سریع (البته دوز زیاد آن موجب کاهش یافتن نامطلوب فشار می شود.)

در انتوباسیون:

هدف جلوگیری از عوارض لارنگوسکوپی مستقیم (تاکی کاردی و فشار خون) است.

اقدامات:

لارنگوسکوپی مستقیم در کمتر از ۱۵ ثانیه

می توان از لیدوکائین لارنگوتراکئال mg/kg 2 درست پیش از تعبیه لوله تراشه بهره گرفت و حتی از داروهایی هم چون فنتانیل، سوفنتانیل، آلفنتانیل و رمی فنتانیل و  β بلاکر استفاده کرد.

حفظ بیهوشی:

در بیمارانی که عملکرد بطن چپ ضعیف است عواملی که به تضعیف میوکارد منجر می شوند، توصیه نمی شوند.

استفاده از دوزهای بالای مخدر به همراه هوشبرهای استنشاقی برای درمان افزایش ناخواسته فشار، احتیاط در مصرف پانکرونیوم (به علت افزایش ضربان قلب)، احتیاط در مصرف میواکوریوم و اتراکوریوم (به علت هیستامین ریلیزی) و ارجحیت گلیکوپیرولات بر آتروپین به دلیل حفظ ضربان قلب در محدوده طبیعی هنگام مصرف با آنتی کولین استراز.

مراقبت بعد از عمل:

ادامه مصرف داروهای روتین قلبی
کنترل درد بعد عمل (جهت مهار فعال سازی سمپاتیک)
به حرکت در امدن زودهنگام از تخت برای جلوگیری از بروز عوارض ریوی هم چون اتلکتازی و پنومونی

بالا بودن مزمن فشار خون

فشار خون سیستولیک بیش از ۱۰۴ میلی متر جیوه و فشار خون دیاستولیک بالاتر از ۸۴ میلی متر جیوه بر اساس اندازه گیری صحیح متوسط دو بار یا بیش تر.

مراقبت های قبل از عمل:

تعیین کفایت کنترل فشار خون سیستمیک
ارزیابی فارماکولوژی داروهای ضد فشار خون مصرفی بیمار
حفظ درمان فعلی با داروهای ضد فشار در سراسر دوره حوالی قبل عمل

ارزیابی عملکرد ارگانهای اصلی بدن از لحاظ قلبی، سیستم عصبی مرکزی و کلیوی بسیار حائز اهمیت است؛ به عنوان مثال نقص عملکرد کلیوی بر انتخاب داروهای با کلیرانس کلیوی اثرگذار است.

اداره بیهوشی:

هدف به کار گرفتن داروهایی با حداقل اثر بر روی فشار و ضربان قلب است چراکه با افزایش این دو ریسک ابتلا به ایسکمی میوکارد افزایش می یابد.

انتخاب ماونیتورهای مناسب مثل مانیتور فشار داخل شریانی، ECG، کاتتر شریان ریوی

القای بیهوشی: 

اتومیدات + میدازولام +فنتانیل برای القا به جهت ثبات قلبی عروقی انتخاب بسیار خوبی است.

پرهیز از کتامین به علت افزایش فشار خون و تاکی کاردی (افزایش ریسک ابتلا به ایسکمی میوکارد)

حین لارنگوسکوپی افزایش فشار خون می تواند با لارنگوسکوپی کوتاه و تجویز قبلی مخدر، لیدوکائین لارنگوتراکئال و β بلاکرها کاهش یابد.

در صورت راه هوایی دشوار: استفاده از رویکردهای جایگزین برای انتوباسیون با فیبراوپتیک ضمن کنترل همودینامیک و ضربان قلب.

دوز زیاد داروهای هوشبر و خواب اور وریدی (به جز کتامین) می تواند سبب کاهش فشار خون سیستمیک شود که همانند فشار خون بالا نامطلوب است.

حفظ بیهوشی:

در پاسخ به کاهش عمق بیهوشی و تغییرات حین تحریک جراحی دوز اضافی داروهای مخدری، هوشبر استنشاقی و تجویز β  بلاکرها می تواند جهت کنترل بهتر همودینامیک بیمار به کار رود.

نکته: باید مراقب اثرات خاص بعضی از داروها بود؛ مثلا اگر با تحریک جراحی (و افزایش فشار خون) غلظت دسفلوران ناگهانی افزایش یابد، خود سمپاتیک را تحریک کرده و سبب افزایش بیش تر فشار خون می گردد.

انفوزیون مداوم داخل وریدی فنیل افرین، نیتروپروساید، TNG و اسمولول می تواند جهت حفظ فشار خون طبیعی طی دوره ی جراحی به کار رود.

مراقبت پس از عمل:

تضمین کنترل موثر درد (برای مهار سمپاتیک)  ادامه درمان با β بلاکر و یا کلونیدین. اگر بیمار با وجود تجویز β بلاکر و آنالژزی کافی هنوز فشار خون بالایی داشت:

انفوزیون مداوم نیتروپروساید، TNG یا تزریق متناوب لابتالول کارساز است.

نارسائی احتقانی قلب ( CHF ) 

CHF اغلب همراه موربیدیتی و مورتالیتی قابل توجه بعد از عمل می باشد.

به همین منظور عدم انجام جراحی الکتیو در این بیماران مگر در صورت درمان ایده ال این بیماری؛ البته در صورتی که نتوان عمل جراحی را به تاخیر انداخت جراحی با مراقبت های درمانی زیادی انجام پذیر است.

مراقبت قبل از عمل :

انجام حتمی مشاوره قلبی

شروع قبل از عمل β بلاکر و درمان وازودیلاتور با مهارکننده انزیم تبدیل انژیوتانسین می تواند عملکرد بطنی را بهبود بخشیده و خطر عمل جراحی را بکاهد.

اداره بیهوشی:

هدف : ایده آل سازی برون ده قلبی

انتخاب مانیتورینگ بیهوشی مثل مانیتور فشار داخل شریانی، ECG، کاتتر شریان ریوی انجام پذیری بی حسی ناحیه ای در بیماران CHF در صورت جراحی محیطی

القای بیهوشی:

اتومیدات به علت ثبات قلبی عروقی انتخابی معمول است. تنظیم دوز هوشبر استنشاقی جهت پرهیز از سرکوب شدید قلبی تهویه ی فشار مثبت موجب بهتر شدن وضعیت بیمار می گردد. (افزایش فشار داخل سینه منجر به کاهش برگشت وریدی به قلب منجر به کاهش احتقان ریوی و در آخر برداشته شدن فشار از روی قلب می شود )

اکستوباسیون در این بیماران با دقت انجام شود. (خارج سازی لوله تراشه منجر به افزایش بازگشت وریدی منجر به افزایش فشار به قلب و در آخر بدتر شدن نارسایی قلب )

آنوریسم آئورت توراسیک و شکمی

بیماری آئورت اغلب از نوع آنوریسم است درحالی که شریان های محیطی معمولا از نوع انسدادی است. آنوریسم آئورت شکمی شایع تر است. در آنوریسم آئورت شکافی در دیواره داخلی آئورت ایجاد می شود که خون وارد آن شده و مجرای کاذبی را درست می کند.

درد قفسه سینه، پرفشاری خون و سکته قلبی از علایم آنوریسم آئورت هستند. در صورت افزایش قطر آنوریسم بروز پارگی خودبخود به نحو قابل توجهی بالا می رود که نهایتا مداخله جراحی ضرورت می یابد.

مراقبت قبل از عمل:

ضرورت انجام مشاوره قلبی عروقی تجویز β بلاکر در حوالی عمل و حتی ادامه آن بعد عمل مورتالیتی را ۵۰-۹۰ % کاهش می دهد. – جایگزینی کلونیدین در بیماران با کنتراندیکاسیون خاص (آسم)

اداره بیهوشی:

هدف حفظ عملکرد میوکارد
مانیتورینگ ECG 
مانیتورینگ فشار داخل شریانی
اکوکاردیو گرافی از طریق مری (برای تشخیص اختلالات حرکتی قلب و کفایت حجم داخل عروقی)

القای بیهوش :

استفاده از اغلب داروهای هوشبر وریدی و شل کننده غیر دپلاریزان (به استثنای کتامین و پانکرونیوم)

تامپوناد قلبی 

تجمع مایع در فضای پریکارد قلب که باعث افزایش فشار داخل این فضا می گردد.

عواملی همچون تروما، عفونت وجراحی قلب باعث تجمع مایع در پریکارد می گردد.

افزایش فشار در کیسه پریکارد => تحت فشار قرار گرفتن قلب => کاهش بازگشت وریدی به قلب => کاهش برون ده قلبی

علائم دیگر: تنگی نفس، افت فشار خون، کاهش صداهای قلبی.

اداره بیهوشی:

هدف: حفظ برون ده قلبی
پایش مداوم فشار داخل شریانی

القای بیهوشی:

شروع بیهوشی عمومی و تهویه ی فشار مثبت در بیماران با تامپوناد قلبی به علت افت بیش تر فشار خون و سرکوب مستقیم میوکارد (داروها) کاهش برگشت وریدی (تهویه فشارمثبت) مورتالیتی این بیماران را به صورت چشمگیری افزایش می دهد. (خطرناک بودن بیهوشی عمومی)

در صورت بیهوشی عمومی کتامین به علت افزایش فشار خون و ضربان قلب انتخاب بهتری است.

بهتر است القای بیهوشی، لوله گذاری تراشه، برش جراحی و درناژ تامپوناد پریکاردیال به صورت پی در پی و سریع انجام گیرد.

در صورت امکان تنفس خودبخودی باشد و یا تهویه با فشار مثبت ریه ها تا زمان تخلیه مایع پریکارد به تاخیر افتد. چون بعد از درناژ پریکارد، برگشت وریدی و همودینامیک بیمار به سرعت طبیعی می شود.

تیتراسیون دقیق مایع درمانی

ممکن است انفوزیون مداوم کاتیکول آمین ها و وازوکنستریکتورها به جهت حفظ برون ده قلبی و فشار خون سیستمیک ضروری باشد.

بیماری دریچه ای قلب؛ تنگی میترال، نارسایی میترال، پرولاپس میترال، تنگی ائورت، نارسایی ائورت 

تنگی میترال

تنگی میترال باعث کاهش جریان خون رو به جلوی بطن چپ می گردد بنابراین مقداری خون در داخل دهلیز باقی می ماند. افزایش حجم خون و فشار دهلیز چپ، اتساع و هایپرتروفی دهلیز چپ، افزایش حجم خون و فشار وریدهای ریوی، احتقان ریوی (تنفس کوتاه و ادم ریه)، افزایش فشار عروق ریوی، افزایش کار بطن راست، کشش بطن راست و نارسایی بطن راست در نتیجه نارسایی رو به جلوی قلب از عوارض هستند. خونرسانی کافی از طریق آئورت برای نیاز های بدن صورت نمی گیرد.(کاهش برون ده قلبی)

علت تنگی میترال اغلب ناشی از تب روماتیسمی است. فیبریلاسیون در این بیماران می تواند سبب استاز خون، ایجاد لخته وآمبولی سیستمیک گردد. (لزوم درمان ضد پلاکتی و ضد انعقادی طولانی مدت) عواملی هم چون حاملگی و سپسیس که با افزایش ناگهانی تقاضا برای برون ده قلبی روبرو هستند می تواند تنگی میترال بدون علامت را علامت دار کند.

مراقبت های قبل از عمل:

ادامه مصرف تمام داروها به جز ضد انعقادها، داروهای ضد پلاکتی و داروهای خوراکی پایین آورنده قند خون در سراسر دوره قبل عمل تعیین غلظت پتاسیم سرم قبل از عمل به جهت استفاده از دیورتیک ها لزوم استفاده از اکسیژن مکمل به هنگام استفاده از داروهای سداتیو (چون این افراد به اثرات سرکوب کننده تنفسی داروهای سداتیو حساس ترند.) آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک قبل از عمل توصیه می شود.

اداره بیهوشی:

هدف استفاده از داروهایی با حداقل اثر بر ضربان قلب، مقاومت عروق ریوی و سیستمیک و همچنین انقباض پذیری میوکارد

مونیتورینگ فشار داخل شریانی
مونیتورینگ ECG

پرهیز از تاکی کاردی سینوسی یا پاسخ بطنی سریع ضربان طی فیبریلاسیون دهلیزی
پرهیز از مقاومت عروق سیستمیک ناشی از داروها

القای بیهوشی:

• منع مصرف کتامین و پانکرونیوم به جهت افزایش ضربان و فشارخون
• احتیاط مصرف نیتروژن دی اکسید به علت افزایش مقاومت عروق ریوی
• پرهیز از افزایش ناگهانی دسفلوران به علت تحریک سمپاتیک
• پرهیز از مقاومت عروق سیستمیک ناشی از داروها
• کنترل دوز شل کننده برای ریورس خودبخودی اقدامی بسیار مطلوب است.
• توجه به اثرات نامطلوب تاکی کاردی ناشی از انتاگونیست های شل کننده
• پرهیز از پوزیشن ترندلنبرگ ( به علت افزایش حجم خون ریوی وضعیت سرپایین به خوبی تحمل نمی شود )
• کنترل مایع درمانی به علت استعداد ابتلای این بیماران به نارسایی بطن راست وادم ریه

نارسایی میترال

در نارسایی میترال خونی که قراراست طی سیستول از بطن خارج شود جریانی رو به دهلیز پیدا می کند؛ در نتیجه حجم ضربه ای کاهش می یابد. این رگورژیتاسیون مسئول ایجاد موج V در ECG می باشد.

نارسایی میترال: بازگشت خون به دهلیز چپ => افزایش حجم خون و فشار دهلیز چپ => اتساع و هایپرتروفی دهلیز چپ => افزایش حجم خون و فشار وریدهای ریوی => احتقان ریوی (تنفس کوتاه و ادم ریه)، افزایش فشار عروق ریوی => افزایش کار بطن راست و کشش بطن راست => نارسایی بطن راست

اداره بیهوشی :

جلوگیری از کم شدن حجم ضربه ای و حفظ برون ده قلبی پایش دقیق فشار داخل شریانی
مانیتور دامنه موج V که بیانگر میزان رگورژیتاسیون میترال است.
پرهیز از کاهش ناگهانی ضربان قلب و مقاومت عروق سیستمیک
به حداقل رساندن سرکوب میوکارد ناشی از دارو

القای بیهوشی:

بیهوشی عمومی انتخابی معمول است.
ایده ال بودن پانکرونیوم به جهت افزایش ضربان قلب ودر نتیجه بهبود حجم ضربه ای و پرهیز از افزایش ناگهانی غلظت دسفلوران به علت تحریک سمپاتیک

پرولاپس میترال

مشخصه پرولاپس میترال غیر طبیعی بودن ساختار حمایت دریچه ی میترال است که سبب پرولاپس دریچه به داخل دهلیز چپ در طی انقباض بطن چپ می شود. پرولاپس میترال احتمالا شایع ترین علت رگورژیتاسیون میترال است.

اداره بیهوشی:

پرهیز از حوادثی که تخلیه قلبی را افزایش می دهند؛ همچون تحریک سمپاتیک، کاهش مقاومت عروق سیستمیک، انجام جراحی در پوزیشن سر بالا یا نشسته
مونیتورینگ فشار داخل شریانی

القای بیهوشی:

القا با تمام داروها به غیر از کتامین و پانکرونیوم به علت توانایی افزایش اکنتراکسیتی قلبی و ضربان قلب

حفظ بیهوشی:

تیتراسیون دوز هوشبر و مخدرها در پاسخ به تغییرات عمق بیهوشی و تحریکات جراحی

 تیتراسیون مایع درمانی برای حفظ ایده ال حجم داخل عروقی

درمان افت فشار خون احتمالی با α اگونیستها نظیر فنیل افرین 

تنگی ائورت

تنگی آئورت باعث کاهش رو به جلوی خون از بطن چپ می شود افزایش حجم خون و فشار در بطن چپ اتساع و هایپرتروفی بطن چپ؛ خون از دهلیز چپ نمی تواند به بطن چپ وارد شود.

علت تنگی آئورت کلسیفیکاسیون تحلیلی و تب روماتیسمی می تواند باشد. مرگ ناگهانی در بیماران با تنگی ائورت افزایش می یابد.

اداره بیهوشی:

هدف: استفاده از داروهایی با حداقل اثر بر ضربان قلب، مقاومت عروق ریوی و سیستمیک و همچنین انقباض پذیری میوکارد
مونیتورینگ فشار داخل شریانی
حفظ ریتم سینوسی (به علت حفظ حجم ضربه ای)
ارجحیت بیهوشی عمومی بر بی حسی ناحیه ای (به علت اثر بلوک سمپاتیک بی حسی ناحیه ای. البته با انجام مونیتورینگ دقیق فشار داخل شریانی در جراحی انتهاها موفقیت آمیز است)
در صورت استفاده از کاتتر شریان ریوی باید به خاطر داشت که فشار انسدادی موجب افزایش حجم انتهای دیاستولی بطن چپ می گردد.

القای بیهوشی:

احتیاط در استفاده از هوشبرهای استنشاقی به علت سرکوب اتوماتیسیتی گره سینوسی که منجر به ریتم جانکشنال و کاهش پرشدگی بطن چپ به علت از دست رفتن انقباضات به موقع دهلیزی شود.
تیتراسیون مایع درمانی برای حفظ ایده ال حجم داخل عروقی

رگورژیتاسیون ائورت:

رگورژیتاسیون آئورت سبب بازگشت خون به بطن چپ می گردد، افزایش حجم خون و فشار در بطن چپ، اتساع و هایپرتروفی بطن چپ؛ خون از دهلیز چپ نمی تواند به بطن چپ وارد شود.

اداره بیهوشی :

اداره بیهوشی برای جراحی غیر قلبی در بیماران با رگورژیتاسیون ائورت مشابه با رگورژیتاسیون میترال می باشد.

کاردیومیوپاتی هایپرتروفیک ( HCM )

کاردیومیوپاتی هایپرتروفیک یک موقعیت اتوزوم غالب نادر با شیوع در مردان،زنان و کودکان در جمعیت ایالات متحده ی امریکا است.

ممکن است ایدیوپاتیک نیز باشد. در کاردیومیوپاتی هایپرتروفیک (HCM) عضله ی قلب به صورت غیر قرینه از نظر اندازه و توده به خصوص در طول سپتوم افزایش می یابد. افزایش کلفتی قلب باعث کاهش اندازه حفرات بطن و ایجاد اشکال در پرشدن بطن ها می نماید.

مراقبت قبل از عمل:

درمان سداتیو جهت مهار فعال شدن سمپاتیک افزایش حجم داخل عروقی برای پیشگیری از انسداد خروجی بطن و اثرات ناخواسته تهویه با فشار مثبت

اداره بیهوشی:

هدف: کاهش انسداد خروجی بطن چپ وحفظ حجم ضربه ای (در واقع استفاده از هر دارویی که باعث کاهش قدرت انقباضی قلب و افزایش پس بار یا پیش بار شود.) حفظ ریتم سینوسی چراکه پرشدگی کافی بطن بستگی به انقباض دهلیز چپ دارد. از انجا که تهویه با فشار مثبت باعث کاهش پره لود می شود بهتر است در این افراد از حجم پایین تر و تعداد تنفس بالاتر استفاده کرد.

القای بیهوشی:

سودمند بودن هوشبرهای استنشاقی به جهت سرکوب خفیف انقباض پذیری میوکارد (هالوتان نسبت به ایزوفلوران، دسفلوران و سووفلوران مناسب تر است به جهت اینکه این سه دارو مقاومت عروق سیستمیک را بیش از هالوتان می کاهند.)
استفاده از داروهای نان دپلاریزان با حداقل اثر (وکرونیوم، روکرونیوم و سیس اتراکوریوم) بیشترین مورد انتخابی هستند.
منع استفاده کتامین و پانکرونیوم به علت افزایش فشار و ضربان قلب

حفظ بیهوشی: 

اغلب از هوشبرهای استنشاقی با دوز متوسط به علت سرکوب خفیف انقباض پذیری قلب و حداقل اثر بر پره لود و افترلود
بدتر شدن انسداد خروجی بطن چپ
استفاده از مخدر به عنوان هوشبر اولیه به علت عدم تضعیف انقباض پذیری میوکارد انتخاب مناسبی نیست.

منبع : اصول بیهوشی میلر ۲۰۱۸ | اختصاصی کافه پزشکی