نکات بیهوشی در جراحی های ارتوپدی | کافه پزشکی

بیماران ارتوپدی طیف وسیعی از مسائل و مشکلات را دارند مثل پیری وکهولت سن ، وجود بیماریهای همراه مرتبط با سالمندی و یا افراد جوانی که به دلیل تروما آسیب های دیگری هم دیده اند که در انتخاب روش بیهوشی می تواند تأثیرگذار باشد لذا متخصص بیهوشی در برخورد با چنین بیماری نباید فقط به منطقه آسیب دیده ناشی از تروما توجه کند بلکه یک معاینه کامل لازم است . همراه کافه پزشکی باشید

نکات کلیدی :

1. افراد سالمند ازلحاظ خطرات پس از اعمال ارتوپدی وضعیت بدتری نسبت به بیماران جوانتر دارند زیرا آنها اغلب بیماریهای همراهی را دارند که باید در برنامه ریزی برای بیهوشی آنان لحاظ شود .
2. بیماران با آرتریت مفصلی ( استئوآرتریت ، آرتریت روماتوئید ، اسپوندیلیت آنکیلوزان ) مسائل و مشکلات ویژه ای دارند که باید در هنگام بیهوشی به آنان توجه کرد .
3. برای خیلی از پروسیجرهای ارتوپدی ، بیهوشی رژیونال در مقایسه با جنرال ممکن است عوارض پری اپراتیو را کاهش دهد و ممکن است وضعیت آنالژزی بهتری را فراهم کند .
4. سندرم آمبولی چربی یک عارضه شناخته شده در تروماهای ارتوپدی ونیز در اعمال جراحی تعویض مفاصل بزرگ بدن است . مداخلات زود هنگام لازم برای این بیماران به طور بارزی موربیدیتی را کاهش میدهد .
5. جراحی به منظور اصلاح دفورمیتی مهره ها ( اسکولیوز ، کیفوز ، کیفواسکولیوز ) بطور بارز متخصص بیهوشی را به چالش می کشاند . این بیماران در معرض خطر خونریزی زیاد ، عوارض ریوی ، نقایص نورولوژیک و از دست دادن بینایی پس از عمل می باشند . مداخلات مفید بیهوشی می تواند این عوارض را کاهش دهد .

تعداد اعمال جراحی تعویض مفاصل در جمعیت مسن افزایش یافته است و روش بیهوشی رژیونال بدلیل آنالژزی خوب پس از عمل و کوتاه کردن زمان بستری پس از عمل انتخاب جذابی در این اعمال جراحی می باشد . جراحی های Spine  در بالغین نیز افزایش پیدا کرده است که این جراحیها از چند نظر برای متخصص بیهوشی اهمیت دارد : راه هوایی مشکل ، مدت طولانی وضعیت پرون ، خونریزی زیاد حین عمل و درد شدید پس از عمل .

ارزیابی قبل از عمل : همه بیماران نیازمند ارزیابی قبل از عمل می باشند اما بعضی گروهها را بایستی با دقت بیشتری ارزیابی نمود .

بیماران سالمند ارتوپدی : استئوپروز وابسته به سن یا بدلیل یائسگی ریسک شکستگیها را بالا میبرد . استئوپروز وابسته به سن ممکن است بدلیل افزایش سطح در گردش هورمون پاراتیروئید و کاهش ویتامین D ، هورمون رشد و فاکتور رشد شبیه به انسولین (Insulin-like G.H. ) باشد . در استئوپروز بدلیل کاهش ساختار ترابکولار استخوانی میزان شکستگیها افزایش می یابد . بیشترین محلهای شایع شکستگی شامل این مناطق است : مهره های توراسیک ولومبار ، پروگزیمال فموروهومروس و مچ . شکستگیهای کمپرسیو و فشارنده مهره های توراسیک ولومبار شایع است و ممکن است نیازمند تداخلات جراحی باشد . استئوپروز کیفیت جوش خوردن قطعات شکسته پس از عمل را کاهش میدهد و مانع از نتیجه خوب عمل جراحی میشود . پیشنهاد میشود که در افراد پرخطر و نیز زنان در سنین پس از یائسگی آزمون تعیین چگالی استخوان(bone density) انجام شود . استئوپروز با مصرف بیشتر کلسیم در رژیم غذایی و انجام ورزشهای Weight-bearing   قابل درمان است .

مورتالیتی در اعمال آرتروپلاستی مفصل هیپ یا زانو بین ۰٫۴ %  تا ۴٫۶ %  می باشد و بستگی دارد به اینکه تعویض مفصل ،Primary  است یا عمل جراحی به منظور اصلاح مجدد انجام شده است . مورتالیتی در بیمارستان در شکستگی ۴٫۸ % hip است واین میزان در سال اول پس از ترخیص به ۳۰% میرسد . فاکتورهای خطر اصلی دخیل در مرگ و میر آنها شامل : سن بالا و رخ دادن عوارض جراحی که باعث درگیری سیستم قلبی آنان میشود ، می باشد .

عوارض پس از عمل

عوارض قلبی : گایدلاینهای ACC/AHA  ( انجمن قلب آمریکا ) انجام تستهای قلبی قبل از عمل را در بیماران با افزایش احتمال ریسک قلبی با توجه به ظرفیت Functional   بیمار و نوع عمل جراحی پیشنهاد میکند . بر این اساس ، جراحیهای ارتوپدی را در گروه با خطر متوسط قرار میدهد . بیماران مسن تر خطرات پری اپراتیو قلبی بیشتری دارند. بدلیل :

1. اکثر آنان بیماریهای همزمان دیگری نیز دارند .
2. ظرفیت عملکردی آنان کاهش یافته است .
3. بعضی از پروسیجرهای ارتوپدی باعث شروع پاسخهای التهابی مثل SIRS میشوند.
4. بعضی از پروسیجرها با از دست دادن خون و شیفت مایعات همراهند .
5. کنترل درد پس از عمل آنان یک مسئله جدی است

همه این فاکتورها می توانند با ایجاد پاسخهای استرسی باعث تاکی کاردی ، هیپرتانسیون ، افزایش تقاضای اکسیژن و ایسکمی میوکارد شوند.

بدلیل موارد بارز  عوارض قلبی پس از اعمال ارتوپدی و از آنجا که بررسی ظرفیت عملکردی و رزرو قلبی آنان بدلیل محدودیت در انجام فعالیتها مشکل است خیلی از این بیماران نیازمند بررسیهای قلبی قبل از عمل می باشند .

بیماران پرخطر از نظر قلبی را بایستی پس از عمل نیز از نظر ایسکمی قلبی ارزیابی کنیم و اثبات وجود یا عدم وجود MI امر مهمی است چونکه شروع فعالیتهای فیزیکی و توانبخشی پس از عمل در بیماران ارتوپدی اهمیت زیادی دارد ( شروع فعالیت در حضور MI می تواند مخاطره آمیز باشد ) . آنالیز سطح سرمی تروپونین I در تشخیص MI  کمک زیادی میکند و این مارکر سرمی نسبت به CKMB برای تشخیص ایسکمی و MI اختصاصی تر است .عوارض تنفسی : افراد مسن در سیستم تنفسی دچار تغییراتی میشوند که باعث افزایش احتمال رخ دادن عوارض تنفسی در دوره پس از عمل میشود . این تغییرات شامل این موارد است : کاهش پیشرونده در PaO_۲  ، افزایش در حجمهای Closing و کاهش حدوداً ۱۰%  در FEV1  به ازای هر ۱۰ سال افزایش سن . خیلی از این تغییرات در نتیجه تغییر در مکانیسمهای باز و بسته شدن Chest Wall بدلیل وجود Arthritis میباشد. بیماران مسن با شکستگی hip ، در مقایسه با بیماران هم سن و سال خود با جراحیهای دیگر ، PAO_۲ پائینتری دارند . دلایل احتمالی برای این هیپوکسی شامل این موارد است : تغییرات در سیستم تنفسی بدلیل کهولت سن و فرستاده شدن آمبولی از قطعات مغز استخوان به ریه ها .

عوارض نورولوژی : پس از عوارض قلبی و تنفسی ، گیجی یا دلیریوم سومین عارضه شایع در بیماران مسن پس از جراحی ارتوپدی می باشد . در سال ۲۰۰۴ ، بالغ بر ۶۹ بیلیون دلار برای درمان دلیریوم ناشی از بستری در بیمارستان هزینه شد . دلیریوم باعث افزایش مدت زمان بستری ، تأخیردر برگشت فانکشن بیمار ، پیشرفت دمانس و افزایش مورتالیتی میشود . دلیریوم پس از عمل با نقص در توجه و بیداری مشخص میشود و شامل کنفیوژن حاد ، کاهش توانایی  تمرکز بر مسائل ، تغییرات شناختی ، بیقراری ، اضطراب ، تفکرات بدبینی و توهمات مختلف می باشد . دلیریوم بصورت حاد بروز میکند اما طبیعت نوسانی دارد و در طول روز شدت آن متغییر است ( فصل ۷۱ را ببینید ) . بعضی بیماران یک فرم هیپواکتیو از دلیریوم را بروز می دهندکه فردگیج است اما آرام و بدون آشفتگی به نظر میرسد وهمین مسئله تشخیص آنرا مشکل میکند . فاکتورهای خطر برای بروز دلیریوم پس از عمل شامل : سن بالا ، مصرف الکل ، وجود نقایص شناختی یا دمانس قبل از عمل ، مصرف داروهای سایکوتروپ  و وجود بیماریهای همزمان دیگر است . حوادث پری اپراتیو که ممکن است محرک شروع دلیریوم باشند شامل : هیپوکسمی، هیپوتانسیون ، هیپرولمی ، اختلالات الکترولیتی ، عفونت ، محرومیت از خواب ، درد و مصرف داروهای بنزودیازپین و آنتی کولینرژیک .

پروسه پیری فارماکودینامیک و فارماکوکنیتیک خیلی از داروها را تغییر میدهد ( مثل داروهای ایجاد کننده آنستزی و آنالژزی ) . دوزهای معمول این داروهاکه در بالغین جوان براحتی تحمل میشود,می تواند با آثار طولانیتر وشدیدتر بر روی CNS در افراد پیر همراه باشد . استراتژیهای کاهش دلیریوم شامل : یافتن فاکتورهای خطر برای بروز آن ، شناسایی زود هنگام بیماران مبتلا به دلیریوم ، به حرکت درآوردن زود هنگام آنان ، کنترل کافی درد ، تنظیم الگوی خواب و پرهیز از مصرف داروهای سایکوتروپ .

سندرم آمبولی چربی : این سندرم یک بیماری شناخته شده بدلیل تروماهای استخوانی و یا بدنبال جراحی هایی که ساختار کانال مدولاری فمور را دستخوش تغییرات میکنند می باشد . سندرم آمبولی چربی ( FES ) پاسخ فیزیولوژیک به حضور چربی در گردش خون سیستمیک است . آمبولی چربی و FES مترادف هم نیستند . آمبولی چربی تقریباً در همه بیماران با شکستگی لگن یا فمور رخ میدهد اما بروز FES کمتر از ۱ %  می باشد .

تظاهرات بالینی FES شامل علائم تنفسی ، نورولوژیک ، هماتولوژیک و پوستی است . سرعت ایجاد آن ممکن است تدریجی ( درعرض ۷۲-۱۲ ساعت ) و یا فولمینانت باشد که حتی منجر به دیسترس تنفسی حاد و ایست قلبی گردد . در سال ۱۹۷۴ ،  Gurd و Wilson کرایتریاهای مینور و ماژور را برای تشخیص FES معرفی کردند ( جدول ۱-۷۰ ) . وجود حداقل یک معیار ماژور و حداقل چهار معیار مینور بعلاوه شواهدی از ماکروگلوبولینمی چربی برای تشخیص FES  ضروری است . ضرورت وجود قطرات چربی در گردش خون اکنون زیر سؤال رفته است زیرا این قطرات چربی در خون افراد سالم داوطلب هم پیدا شده است ضمن اینکه وجود آن در بیماران ترومایی همیشه همراه با FES   نبوده است لذا Gurd و Wilson  ارزیابی روزانه قطرات چربی در خون را پیشنهاد کردند با این فرض که تغییر در کمیت قطرات چربی با وجود FES ارتباط دارد . مطالعات اخیر دلالت بر این امر دارند که کمیت چربی در گردش خون ارتباطی باشدت علائم FES یا پیشرفت به سمت ARDS ندارد .

یک راش پتشی برای FES  پاتوگنومیک است و معمولاً روی ملتحمه ، موکوزای دهان و چین های پوستی گردن و آگزیلا ظاهر میشود . در اندکس Schonfeld FES  ، علائم و نشانه های FES با توجه به ranking و اهمیت بروزشان منظم شده اند ( جدول ۲-۷۰ ) علائم تنفسی هم در FES شایعند : تقریباً ۷۵% بیماران ، هیپوکسمی خفیف و شواهد رادیولوژیک از ارتشاح دو طرفه آلوئولار دارند اما کمتر از ۱۰% آنان به سمت ARDS  پیشرفت میکنند . علائم نورولوژیک FES  از خواب آلودگی و گیجی تا Obtundation  وکوما متغیر است . در صورت بروز علائم CNS در غیاب عوارض جدی ریوی احتمالاً عبور قطرات چربی از طریق یک ASD یا دیگر شانتهای دهلیزی- بطنی صورت گرفته است . Brain MRI  قادر به نشان دادن ضایعات کاراکتریستیک در آنان است .

با انجام TEE در زمان عمل آرتروپلاستی کامل هیپ ، آمبولیزاسیون قطعاتی از مغز  استخوان در قلب راست در زمان قرار دادن سیمان(cement)اثبات شد ( شکل ۲-۷۰ ) در بعضی بیماران آمبولی می تواند باعث ناهنجاری در حرکات دیواره ای قلب ، افزایش فشار شریان ریوی ، کاهش عملکرد بطن راست و در یک مورد ایست قلبی و مرگ گردد.  حین آرتروپلاستی کامل هیپ ( THA ) اکثر موارد حوادث آمبولیک خوش خیم اند اما درمواردی ممکن است به سمت FES پیشرفت کنند. چربی آمبولی شده که در بستر عروقی ریه و دیگر ارگانهای انتهایی به دام می افتد به اسید چرب آزاد متابولیزه میشود که ماده اخیر می تواند شروع کننده پاسخهای التهابی سیستمیک باشد . سپس سلولهای التهابی باعث آزادسازی سیتوکینها شده و به عنوان مثال در ریه ها ایجاد آسیب اندوتلیوم نموده ، ARDS ایجاد میشود

درمان FES حمایتی است : احیاء زود هنگام و Stable نمودن بیمار و به حداقل رساندن پاسخهای استرسی به هیپوکسمی ، هیپوتانسیون و خونرسانی کاهش یافته به ارگانهای انتهایی . مانیتورینگ لازم برای بیماران در معرض خطر FES پالس اکسی متری است وباید قبل از رخ دادن نارسایی تنفسی ، intubation و شروع تهویه مکانیکی انجام شود . هرچند ۱۰% بیماران FES نیازمند تهویه مکانیکی میشوند ، اکثر آنان در عرض ۷-۳ روز بی علامت میشوند . در مورد تأثیر کورتیکواستروئید در بیماران FES علیرغم تأکید بسیاری از محققان در اثرات سودمند آن ، مخالفان زیادی هم دارد که در مورد اثربخشی آن اعتقادی ندارند و هنوز در این زمینه نیازمند تحقیقات بیشتری هستیم .

بررسی وضعیتها و مشکلاتی که منجر به جراحیهای ارتوپدی میشوند : 

استئوآرتریت (O.A ) :

حدود ۲۲% جمعیت آمریکا ( ۴۶ میلیون نفر ) آرتریت مفصلی دارند و ۸% (۱۷ میلیون نفر) دچار محدودیت حرکتی بدلیل OA هستند . OA شایعترین فرم آرتریت است و باعث درگیری غضروف مفصلی و التهاب مفصل میشود . در اکثر بیماران ، OA یک بیماری وابسته به سن همراه با شواهد رادیوگرافیک در ۹۰% خانمها و ۸۵% آقایان که بصورت فقدان غضروف مفصلی پس از ۶۵ سالگی می باشد .

تظاهرات بالینی : درد ، کریپتاسیون مفصل ، کاهش تحرک آن و دفورمیتی . معاینه بالینی دستها ممکن است تورم و حالت Spurring  را در مفاصل DIP ( Heberden ‘s Nodes ) و PIP  ( Bouchard ‘s Nodes ) نشان دهد.

هرچند OA تظاهرات سیستمیک ندارد اما متخصص بیهوشی بایستی نسبت به جراحیهای ارتوپدی گذشته ( مثل تعویض مفصل ) و وجود مفاصل دردناک با محدودیت حرکتی آگاهی داشته باشد . این اطلاعات از لحاظ دادن پوزیشن جراحی مناسب و انتخاب تکنیک بیهوشی مناسب مهم است . بلوک آگزیلاری برای جراحی ساعد در بیمار با آرتریت مفصل شانه همان طرف انتخاب مناسبی نیست هرچند که محل عمل جراحی کاملاً بیدرد میشود اما بیمار بدلیل حرکات شانه حین انجام بلوک آگزیلاری درد شدیدی را تجربه میکند لذا شاید بلوک اینتراسکالن (بدلیل عدم نیاز به پوزیشن گرفتن مفصل شانه حین انجام بلوک) انتخاب مناسبی باشد .

آرتریت روماتوئید (R.A ) :

یک فرم التهابی از آرتریت مفصلی با درگیری حدود ۱% از بالغین است که ۳-۲ برابر در خانمها شایعتر است . در RA  التهاب مزمن بافت ساینوویال مفصلی را داریم که منجر به تخریب استخوان و غضروف مفصل میشود و بهم پیوستگی مفصل را در هم میریزد . RA یک بیماری سیستمیک با درگیری چندین ارگان است .RA دوره هایی از بدتر و بهتر شدن را دارد اما حدود ۳۰%-۲۰ % از مبتلایان در عرض سه سال از زمان تشخیص ، بطور دائم ناتوان می شوند .

 تشخیص RA کلینیکی است . بیماران اغلب از درد و خشکی در چند مفصل شکایت دارند . آنان از خشکی صبحگاهی مفصل که تا یک ساعت پس از شروع فعالیت ادامه دارد شاکی اند . معمولا ً مفاصل مچ دست و MCP درگیرند: این قضیه, RA را از استئوآرتریت متمایز میکند ( در استئوآرتریت اغلب DIP درگیر است ) علائم ممکن است هفته ها تا ماه ها باقی بماند ، از یک مفصل به چندین مفصل دیگر هم سرایت کند و با علائمی مثل بی اشتهایی ، خستگی و ضعف همراه باشد . مفاصل درگیر اغلب دردناک وگرم هستند . ممکن است بزرگی غدد لنفاوی ناحیه اپی تروکلئار ، آگزیلاری و گردنی هم داشته باشند . ندولهای زیر پوستی ( ندولهای روماتوئید ) ممکن است مفاصل ، سطوح اکستانسور و برجستگیهای استخوانی را احاطه کنند . هیچ تست آزمایشگاهی تشخیصی برای RA نداریم اما سطح فاکتور روماتوئید (RF  ) در ۹۰% بیماران بالا میرود ( RF یک آنتی بادی آنتی ایمونوگلوبولین است ). در مجموع CRP  ESR, هم در RA  بالا میروند و از آنها برای مانیتور کردن سیر بیماری استفاده میشود.

RA را باید از سایر بیماریهایی که پلی آرتروپاتی میدهند افتراق داد . تشخیصهای افتراقی شامل :

اسپوندیلوآرتروپاتی سرونگاتیو ، بیماریهای بافت همبند ( SLE ، اسکلرودرمی ) فیبرومیالژیا ، هموکروماتوزیس ، نقرس پلی آرتیکولار ، پلی میالژیاروماتیکا و ساکوئیدوزیس می باشند . بدلیل شروع سریع تخریب مفصلی در RA ، درمان دارویی باید فوراً و به منظور جلوگیری از پیشرفت بیماری و حفظ عملکرد صحیح مفصل و بهبود کیفیت زندگی بیمار شروع شود . بیشترین داروهای مصرفی شامل این موارد است : MTX ,هیدروکسی کلروکین ، سولفاسالازین ، Leflunomide ، Infiximab ( Remicade ) ، Etanercept (Enbre1 ) . همه این داروها باعث افزایش استعداد فرد جهت بیماریهای عفونی میشود که اهمیت این موضوع در هنگام عمل جراحی تعویض مفصل قابل توجه است . داروهای مصرفی دیگر شامل NSAIDs  و گلوکوکورتیکوئیدهای خوراکی و داخل مفصلی می باشند . در مصرف NSAID به عوارض GI و کلیوی آن توجه میکنیم . گلوکوکورتیکوئیدها که در تخفیف علائم بیمار داروهای مؤثری هم هستند باید به صورت Low dose   داده شوند . عوارض آنها شامل این موارد است :

استئوپروزیس ، کاتاراکت ، علائم کوشینگوئید و هیپرگلیسمی. بیماران با مصرف مقادیر زیاد گلوکوکورتیکوئید نیازمند دریافت Stress dose  جهت اعمال جراحی می باشند .

 بدلیل مسائل سیستمیک بیشمار همراه با RA و عوارض جانبی داروهای مصرفی ، ملاحظات بیهوشی آن پیچیده است. (جدول  ۳-۷۰ ) ارزیابی Airway در آنها اهمیت زیادی دارد حتی اگر تصمیم به انجام بیهوشی رژیونال داشته باشیم . سینوویت TMJ ممکن است میزان باز شدن دهان و حرکات مندیبل را بطور بارزی محدود کند. تخریب مفاصل کریکوآریتنوئید می تواند حرکت طنابهای صوتی را محدود کند که این مسئله باعث تنگ شدن ورودی گلوت میشود . این مسئله قبل از عمل می تواند خود را به صورت خشونت صدا و استریدور بروز دهد . حین لارنگوسکوپی ممکن است طنابهای صوتی اریتماتوس و ادماتوس بنظر برسند و ورودی گلوت تنگ در عبور ETT مشکل ایجاد کند و به همین دلیل خطر در رفتگی مفصل کریکوآریتنوئید حین intubation وجود دارد

آرتریت مهره های گردنی بطور شایع در RA دیده میشود . نیمه دررفتگی به سمت جلوی C1 به روی C2 ) Atlantoaxial Sublaxation ) ممکن است در ۴۰% بیماران رخ دهد و با علائمی مثل درد گردن ، سردرد و میلوپاتی خودرا نشان دهد (شکل ۳-۷۰ ) حرکات به سمت پشت و Vertical زائده ادونتوئید کمتر شایع است . فلکسیون سر در حضور ناپایداری آتلانتوآگزیال خطرات شدیدی دارد: جابجایی زائده ادونتوئید به سمت نخاع گردنی و بصل النخاع  وفشار بر شریان های مهره ای (شکل ۴-۷۰) این مسئله می تواند باعث کوادری پارزی ، شوک نخاعی و حتی مرگ شود . در بیمار RA  با علائم نورولوژیک و محدودیت حرکات گردن انجام رادیوگرافی گردن در حالت Flexion-Extension لازم است . اگر فاصله Anterior arch مهره اطلس تا زائده ادونتوئید از سه میلیمتر تجاوز کند بیمار بایستی در حالت بیدار و با استفاده از فیبراپتیک ، Intubate شود و در طول انجام این پروسیجر ، گردن بیمار با کولار محافظت شود . این بیماران در دورۀ Postop بایستی با پالس اکسی متری مانیتور شوند ودر بکار بردن نارکوتیکها جهت ایجاد بی دردی مراقبت شدید بکار برد زیرا در صورت نیاز به برقراری مجدد راه هوایی در شرایط اورژانس ( مثلاً تراکئوستومی ) ، انجام این اقدامات بسیار سخت و دشوار می باشد .

متخصص بیهوشی بایستی به تظاهرات خارج مفصلی RA  هم توجه داشته باشد . بیماران RA بطور شایع با پریکاردیت حاد تظاهر میکنند . تظاهرات پریکاردیت Restrictive شامل این موارد است: تنگی نفس ، نارسایی قلب راست ، تب ، درد قفسه سینه ،Pericardial friction Rub  و Pulsus paradoxus  . این بیماران نیاز به ارزیابی توسط اکوکاردیوگرافی دارند . بیماری پلورا و ندولهای داخل ریوی می توانند در جریان بیماری RA رخ دهندکه معمولاً علامتدار میشوند . بعضی از بیماران RA ممکن است فیبروز گسترده Interstitial  همراه با پنومونی داشته باشندکه ایجاد تنگی نفس پیشرونده و سرفه مزمن میکند . PFT نشان دهنده الگوی Restrictive  است . آنان می توانند به سمت ناکفایتی تنفسی ، pul.HTN و نارسایی قلب راست پیشرفت کنند و برای هر پروسیجر ارتوپدی ، ریسک بالاتری دارند .

A.S) Ankylosing Spondylitis) :

یک بیماری مزمن التهابی مفصلی است که بدلیل فیوژن سیستم اسکلت محوری بدن رخ می دهد . در A.S ، لیگامنتهای Axial استخوانی میشوند و این پدیده از منطقه ساکرال شروع میشود و به سمت بالا پیشرفت میکند و باعث کاهش بارز در تحرک ستون فقرات میشود  ( شکل ۵-۷۰ ) این بیماران بدلیل حرکات کاهش یافته مهره های گردنی و TMJ ،به ملاحظات بیهوشی خاصی نیاز دارند . در بیشتر موارد جهت انجام GA ، انتوباسیون در حالت بیدار وبا کمک فیبراپتیک لازم است . بدلیل استخوانی شدن  غضروفها و سفتی مهره های توراسیک واشکال درchest wall expansion برقراری تهویه مکانیکی حین عمل ضروری است . بدلیل استخوانی شدن محور اسکلتی ، انجام بیهوشی رژیونال بدلیل اشکال در عبور دادن سوزن ، سخت و دشوار است و احتمال شکست در این روش بالاست . در بعضی بیماران انجام اپیدورال به روش کودال ممکن است یک آلترناتیو عملی و موفقیت آمیز باشد . تظاهرات خارج اسکلتی AS شامل : نارسایی آئورت ، اختلالات هدایتی قلب ، Iritis ، بیماریFibrobullous  درلوب فوقانی و افیوژن فضای پلورال می باشد . توجه دقیق به پوزیشن صحیح بیمار حین عمل در جلوگیری از شکستگی احتمالی مهره های فیوز شده به هم و آسیب به طناب نخاعی اهمیت زیادی دارد .

Ach) Achondroplasia) :

یکی از شایعترین علل کوتولگی (Dwarfism) می باشد : قدکوتاه ، تنه کوتاه ، ورشد نا متناسب . بروز آن حدود ۱ به ۲۶ هزار نفر است . نحوه انتقال آن اتوزومال غالب است . این افراد هوش طبیعی دارند و می توانند زندگی معمولی و عادی داشته باشند. مسائل و مشکلات طبی آنها اغلب به مداخلات جراحی ارتوپدی نیاز دارد که همراه با عوارض پری اپراتیو نیز می باشد . جدی ترین عارضه Ach  ، بسته شدن وفیوز زود هنگام قاعده جمجمه است که باعث ایجاد یک کانال نخاعی گردنی تنگ و یا تنگی فورامن مگنوم ویا هر دو میشود . عارضه شایع دیگر کیفواسکولیوز همراه با احتمال رخ دادن علائم نورولوژیک است . این بیماران تحت پروسیجرهای فراوانی قرار میگیرند مثل : کرانیوتومی ساب اکسی پیتال برای تنگی فورامن مگنوم ، اصلاح یا پایدار کردن کیفواسکولیوز و لامینکتومی بخاطر فشار بر ریشه های طناب نخاعی .

لارنگوسکوپی و انتوباسیون می تواند مشکل و خطرناک باشد . دیدن نمای لارنگس با دید مستقیم لارنگوسکوپی بدلیل کیفوز گردن مشکل است و از طرفی فلکسیون گردن نیز بدلیل ناپایداری مفصل آتلانتوآگزیلال و نیز تنگی فورامن مگنوم خطرناک است وبایستی اجتناب شودintubation در حالت بیدار و با استفاده از فیبراپتیک ایمن ترین راه است . دادنSedation  از راه وریدی حین تلاش برای لوله گذاری بایستی با احتیاط باشد زیرا خیلی از آنان بدلیل تحت فشار بودنBrain Stem   دوره هایی از آپنه مرکزی خواب را تجربه میکنند و جالب اینکه بعضی از آنان حتی بدون تحت فشار بودن نخاع اپیزودهای شدیدی از آپنه خواب را تجربه میکنند .

پس از اطمینان از برقراری راه هوایی ، مسئله بعدی بیماری تحدیدی ( Restrictive ) ریوی و فشار خون ریوی آنان است که بایستی مد نظر باشد . عوامل برانگیزنده Pul.HTN شامل : هیپوکسمی ، هیپرکربی ثانویه به انسداد راه هوایی ، آپنه خواب و کیفواسکولیوز توراسیک است . تفسیر اسپیرومتری قبل از عمل در آنان مشکل است و تغییرات متوالی در محاسبه ارزش بیشتری از مقادیر مطلق آن دارد . انجام اکو قبل از عمل در جراحیهای ماژور برای تعیین میزان Pul.HTN  و شانتهای داخل قلبی لازم است . Pul.HTN که به سمت Cor pulmonale   پیشرفت کند شایعترین و مخرب ترین عارضه قلبی عروقی در Achاست . حین عمل نبایستی pul.HTN بدتر شود . ( با پرهیز از حوادثی مثل هیپوکسمی ، اسیدوزیس ) و باید از برون ده قلبی و پرفیوژن کافی ارگانهای انتهایی مطمئن بود . در اکثر بیماران بهتر است بیمار را در حالت Intubate   به ICU  فرستاد و ETT را تا بیداری کامل و برقراری تنفسهای مؤثر خودبخودی حفظ کرد .

پروسیجرهای ارتوپدی در کودکان با وضعیتهای بخصوص :

 اداره بیهوشی بیماران اطفال با پروسیجرهای ارتوپدی در این فصل بحث نمیشوند ( فصل ۸۱ و ۸۲ را ببینید ) . در خیلی از بیماران ، مراقبت از کودکان مشابه سایر جراحی هاست با این تفاوت که در بسیاری از آنان انجام بیهوشی رژیونال بر GA ترجیح داده میشود . بهبود بعضی از بیماریهای ارتوپدی در کودکان مستلزم انجام چندین پروسیجر ارتوپدی است .

Juvenile Idiopathic Arthritis :

در واقع التهاب سینوویوم مفاصل است که قبل از ۱۶ سالگی اتفاق می افتد . JIA به پنج تایپ تقسیم می شود :

1. Oligoarthritis که علت ۵۰% موارد JIA است و کمتر از پنج مفصل را درگیر میکند و اغلب این بیماران Uveitis  هم دارند .
2. Polyarthritis که در گیری پنج مفصل و یا بیشتر ایجاد میکند .
3. Systemic arthritis که علت ۱۰% تا ۲۰% مواردJIA   است و با تب بالا ، راش و درگیری غیر مفصلی ارگانها همراه است .
4. آرتریت مفصلی مرتبط با Enthesitis که باعث درگیری Spine ، هیپ ومحلهای چسبیدن تاندون به استخوان میشود .
5. آرتریت سوریاتیک که شامل بیماری سوریاسیس و آرتریت است .

 همانند RA  در بالغین ، در JIA هم دوره هایی از خاموشی و سکون بیماری را داریم که ممکن است در زمانهایی به صورت حاد بدتر شود . ادارهAirway   هم ( مثل RA بالغین ) ممکن است مشکل و حتی خطرناک باشد لذا در اکثر مواردintubation با فیبراپتیک لازم است و این کار پس از بیهوش کردن کودک و ضمن حفظ تنفس خودبه خودی انجام میشود وتا زمان اطمینان از برقراری صحیح راه هوایی ، شل کننده عضلانی نمی دهیم . در مقایسه با RA  بالغین ، در JIA بیماری ریوی ناشایع است اما ممکن است بعضی از آنان دچار التهاب پلورا ، افیوژن پلورال و پنومونیت شوند . پریکاردیت در JIA  شایع است و به درمان با استروئید جواب میدهد . بعضی از بیماران JIA میوکاردیت و اختلال در سیستم هدایتی قلب دارند . در مجموع ، برقراری لاین وریدی بدلیل شکنندگی وریدها و تمایل به خونریزی و ایجادBruise ممکن است خیلی مشکل باشد . نحوه اداره بیهوشی ، داروهای مصرفی و عوارض بالقوّه در JIA ، مثل RA  بالغین است .

O.I ) Osteogenesis Imperfecta) :

یک بیماری نادر با الگوی آتوزومال غالب است که بدلیل نقص یا کمبود در تولید کلاژن تایپ I استخوانهای بسیار شکننده دارند . شکستگیهای متعدد و تکراری مهمترین و شایعترین علرضه این بیماری است (جدول ۴-۷۰ ) . در بدترین حالت ممکن است شکستگیها حین NVD وتولد رخ دهد که می تواند کشنده هم باشد .

در موارد خفیفتر ، افراد دچارشکستگیهای متعدد میشوندکه ظاهراً ارتباطی هم با ترومای واضحی ندارد . شکستگیها در اندام تحتانی شایعتر است و شایعترین استخوان ، فمور است . دفورمیتی ناشی از شکستگی لگن ممکن است به بیرون زدگی استابولوم به داخل شکم منجر شود . بدلیل کاهش پایداری لیگا منتها ، کیفواسکولیوزیس بطور شایع دیده میشود . بدلیل نقص در تولید کلاژن این بچه ها صلبیه آبی رنگ (Blue Sclera ) دارند . نقص در عملکرد پلاکت و افزایش خونریزی حین عمل نیز رخ میدهد .

هرچندOI با هیپرترمی بدخیم همراهی داشته است امّا صحت این مسئله بوسیله بیوپسی عضلانی تأیید نشده است ( فصل ۳۷ را ببینید ) . هیپرترمی واسیدوزمتابولیک می توانند از تظاهرات بالینی شایع حین عمل درOI  باشند . ناهنجاریهای قلبی همراه با OI عبارتند از : PDA  ، Septal defects ، AR اکتسابی و Cystic degeneration آئورت پروکزیمال .

بدلیل شکنندگی بافت همبند و استخوانها ، این بیماران در هنگام پوزیشن دادن و گذاشتن Pad  ، نهایت مراقبت را نیاز دارند . زیرکاف فشارسنج بایستی Pad گذاشته شود وبرای پروسیجرهای طولانی گذاشتن Arterial line  لازم است چون نیاز به باد شدن مرتب کاف فشارسنج و شکستگی احتمالی استخوان هومروس را از بین میبرد . بدلیل حرکات کاهش یافته گردنی ، Intubation بایستی با حداقل دستکاری گردن باشد . Awake Intubation  با فیبراپتیک در بسیاری از آنان یک انتخاب منطقی است . بدلیل تئوریهای دال بر خطر هیپرترمی بدخیم در OI ، اسکولین را در Induction بکار نمی بریم واز طرفی ایجاد فاسیکولاسیون بدنبال اسکولین خطر شکستگی را در پی دارد . بیمار OI نیاز به انجام اکوکاردیوگرافی قبل از عمل دارد .

وضعیت انعقادی بیمارانOI باید قبل از عمل بررسی شود تا در صورت لزوم پلاکت تهیه شود . در بعضی بیماران ، دسموپرسین (DDAVP ) ممکن است اختلال کارکرد پلاکت را ریورس کند . بدلیل خطر هیپرترمی واسیدوزمتابولیک حین عمل ، این بیماران باید بصورت تهاجمی هیدراته شوند و در صورت لزوم بصورت فعال سرد شوند . انجام رژیونال یک انتخاب آلترناتیو جذاب نسبت به GA است اما بایستی احتیاط شود که ازتزریق داخل استخوانی و سوراخ شدن استخوانهای منطقه تزریق خودداری شود .

C.P) Cerebral Palsy):

 CP یک نقص Motor غیرپیشرونده است که بدلیل ضایعات مغزی که در طول مراحل اولیه نمو بوجود می آید می باشد .( ۷۵% در دوران جنینی ، ۱۰% درزمان تولد ، ۱۵% در دوران کوتاهی پس از تولد) (فصل ۸۲ را ببینید) علت CP نامشخص است اما آسفیکسی داخل رحمی که قبلاً تصور میشد علت اصلی CP باشد ، تنها ۱۰% موارد را شامل میشود . عفونتهای پری اپراتیو؟(شاید منظور,پری پارتوم باشد) و وزن کم موقع تولد ممکن است نقش مهمتری داشته باشند . CP به چهار کلاس اصلی تقسیم میشود :

Mixed , Ataxic , Athetoid /Dyskinetic , Spastic . نوع اسپاستیک که شایعترین فرم CP می باشد بدلیل آسیب به راه کورتیکواسپاینال ، کورتکس حرکتی یا راه پیرامیدال است . خیلی از این بچه ها همچنین مبتلا به صرع و اختلالات شناختی می باشند.

هرچند که نقص نورولوژیک در CP غیرپیشرونده است اما بدلیل مشکلات ارتوپدی ، آنان تحت عملهای متعدد قرار میگیرند . نمو سیستم اسکلتی باید کامل باشد تا شکل و سایز نرمال حاصل شود و نیازمند Stress  است. بدون استرس یا با استرس غیرطبیعی ( مثل بیماران CP ) ، انواع دفورمیته های مفصلی ( هم از نظر زاویه مفصل وهم Shaft  استخوان ) رخ میدهد .  پروسیجرهای ارتوپدی اغلب شامل آزادسازی عضلات Tight  شده ( آزادکردن اداکتورهیپ و Iliopsoas ) ، آزادکردن مفاصل فیکس شده ، اصلاح کردن دفورمیتی های مفصلی ( Derotational  osteotomy در استخوان فمور) ، ریزوتومی جهت رفع و کاهش اسپاسم و جراحی Spine جهت اصلاح کیفواسکولیوزیس .

بیماران  CP ، GE Reflux بارزی دارند ورفلکسهای حنجره ای آنان ضعیف است . در بسیاری ازبیماران CP ، علیرغم انجام بیهوشی رژیونال جهت کاهش نیاز به داروی بیهوشی و نیز کاهش درد پس از عمل ، اما جهت ایمنی بیشتر نیاز به انجام GA همراه با Intubation می باشد . آنالژزی اپیدورال Postop که فقط توسط Local Anesthetics  انجام شده باشد باعث کاهش عوارض ناشی از تجویز مخدرها میشود واجازه ادامه تجویز دیازپام برای رفع اسپاسم داده میشود . بیماران CP بدلیل وجود آسیب مغزی به اثرات داروهای بیهوشی حساس ترند لذا انجام .Regional A (بدلیل کاهش مصرف داروهای بیهوشی) زمان بیداری بیمار را از GA کوتاه میکند . عوارض ریوی بعد از عمل به دلایل زیر شایع می باشد :

آسپیراسیون ، تلاش تنفسی ضعیف و کمپلیانس پائین قفسه سینه . پس از پروسیجرهای ماژور ، این بیماران برای چند ساعت بایستی مانیتور شوند .

مقایسه بیهوشی رژیونال و جنرال :  خیلی از پروسیجرهای ارتوپدی براحتی با انجام Reg.A امکان پذیراست . اینکه Reg.A نسبت به GA مزیت دارد یا خیر، ده ها سال است که مورد بحث واقع شده است ولیکن دلایل اثبات شده ای برای برتری یک متد نسبت به دیگری یافت نشده است . Reg.A ممکن است عوارض ماژور حین عمل را در اعمال ارتوپدی خاصی کاهش دهد . که این عوارض شامل : DVT ، آمبولی ریوی ، خونریزی حین عمل ، عوارض ریوی و مرگ می باشد . بعلاوه کنترل درد پس از عمل -که در اعمال ارتوپدی با Reg.A  قابل دستیابی است – هم مهم است . انجام بلوکاعصاب محیطی با داروهای بی حسی طولانی اثر و نیز گذاشتن کاتتر، ممکن است یک بی دردی Preemptive ایجاد کند. درد حاد پس از اعمال ارتوپدی ممکن است به سندرم درد مزمن تبدیل شود درحالیکه با برنامه کنترل درد براحتی قابل پیشگیری است .

همانطور که قبلاً بیان شد ، بیماران ارتوپدی اغلب Difficult airway دارند . انجام Reg.A  نیاز به دستکاری راه هوایی را برطرف میکند بعلاوه اینکه بیمار هوشیار است و می تواند برای پوزیشن گرفتن در حالتیکه بیشترین راحتی را دارد همکاری نماید . اما به یاد داشته باشیم که انجام Reg.A   مشکل راه هوایی بیمار را برطرف نمیکند و این مشکل همواره در حین عمل به قوت خود باقیست وبایستی تمهیدات لازم برای مواجهه با آنرا داشته باشیم .

قبلاً گفتیم که از مزایای Reg.A در اعمال ارتوپدی کاهش خونریزی است . ازسال ۱۹۶۶ تا کنون هفده Trials تصادفی برای بیماران با عمل تعویض مفصل هیپ انجام شده و همگی دال بر کاهش خونریزی با انجام Reg.A  در مقایسه با GA می باشد . Modig ، میزان خونریزی را در عمل تعویض مفصل هیپ در سه گروه با Epidural A ، GA با تنفس خود به خودی و GA با تنفس کنترله بررسی کرد . گروه با Epidural A کمترین میزان خونریزی را داشت اما ارتباط بارزی بین فشارخون شریانی ومیزان خونریزی وجود نداشت . مؤلفان پیشنهاد کردند که Epidural A باعث کاهش فشار خون وریدی میشود ( که در زخم محل عمل محاسبه شد ) و این فشار خون وریدی یک فاکتور مهم در تعیین خونریزی ناشی از جراحی می باشد .

اداره پری اپراتیو بیماران ارتوپدی

ترومبوپروفیلاکسی در جراحیهای ارتوپدی : عوارض ترومبوآمبولی یکی از علل منجر به مرگ و میر در جراحیهای ارتوپدی محسوب میشود. جراحی تعویض کامل مفصل هیپ ( THA ) و زانو (TKA ) و جراحیهای بدلیل شکستگی هیپ و لگن بیشترین موارد بروز ترومبوآمبولی وریدی – که شامل DVT و آمبولی ریوی (PE) میشوند – را تشکیل میدهند . بیماران با PE علامتدار نسبت به بیمارانی که فقط DVT دارند ، هجده برابر احتمال فوت در آنها بیشتر است . عوارض کوتاه مدت در بیماران باDVT , PE   حاد که زنده مانده اند شامل : بستری طولانی مدت ، عوارض خونریزی مرتبط با درمان DVT وPE، گسترش موضعی DVT و آمبولی ثانویه .

عوارض  طولانی مدت شامل : سندرم پس از ترومبوز ، DVT , Pul.HTN  عود کننده می باشد .

بدلیل اینکه ترومبوزهای وریدی شامل پلیمرهای فیبرین می باشند ، داروی آنتی کواگولان بایستی برای جلوگیری و درمان DVT بکار رود . ترومبولیتیکها فقط در موارد شدید که احتمال PE کشنده وجود دارد بکار میروند . گایدلانیهای درمانی در مورد DVT , PE در حال حاضر بر اساس هفتمین کنفرانس پزشکان متخصص ریه آمریکا می باشد . برای درمان اولیه ,DVT , PE , LMWH برهپارین معمولی ( IV یا SQ ) ترجیح داده میشود . LMWH نیاز به مانیتورکردن سیستم انعقادی ندارد ( نیاز به چک PT , PTT مکرر) . هرچند پروفیلاکسی DVT هنگامی که قبل از عمل شروع شود حداکثر کارایی را دارد اما اینکار احتمال خونریزی حین عمل را افزایش میدهد . تجویز LMWH ، شش ساعت پس از عمل بدون افزایش احتمال خونریزی ، پروفیلاکسی خوبی هم برای DVT میدهد . شروع تأخیری پروفیلاکسی تا ۲۴ ساعت کارایی کمتری دارد . هرچند دوره درمان مطلوب نامشخص است اما در پروسیجرهای معمولی ارتوپدی و در بیمارانی که High Risk نیستند ، حداقل ۱۰ روز درمان لازم است . در بیماران با شواهدی از DVT یا در بیماران با ریسک بالاتر درمان ۳۵-۲۸ روزه لازم است . فاکتورهای خطربرای ایجاد PE پس از جراحی شامل : سن بالا ، چاقی ، PE , DVT قبلی ، سرطان و سابقه Bed rest  طولانی . شایعترین اختلال ارثی خونی همراه با DVT ، فاکتور ۵لیدن است . وارفارین معمولاً برای درمان طولانی مدت DVT بکار میرود (INR = 2.5  مطلوب ) .

استفاده از آنتی کواگولانت حوالی عمل با انجام Reg.A  تداخل بارزی دارد ( خصوصاً نوع Neuraxial ) وخطر بالقوّه هماتوم اپیدورال را به همراه دارد . پیشنهادات انجمن آمریکایی بیهوشی رژیونال (ASRA) در این زمینه عبارتند از : آنتی کواگولانت کامل (Full) یک کنترااندیکاسیون برای انجام Reg.A می باشد و ریسک ایجاد هماتوم اپیدورال با مصرف LMWH افزایش بارزی دارد لذا :

1. بایستی یک فاصله ۱۲ ساعته بین آخرین دوز معمول LMWH و انجام بلوک نورآگزیال وجود داشته باشد .
2. در بیمارانی که دوزهای بالاتر LMWH را دریافت میکنند ( انوکساپارین ۱ mg/kg هر ۱۲ ساعت ) این فاصله به ۲۴ ساعت افزایش می یابد .
3. بیرون آوردن کاتتر اپیدورال باید حداقل ۱۲-۸ ساعت پس از آخرین دوز LMWH یا ۲-۱ ساعت قبل از دوز بعدی LMWH انجام شود .

آسپرین و NSAID به نظر نمیرسد ریسک هماتوم اپیدورال بدنبال بلوک نورآگزیال را افزایش دهند . انجمن مذکور(ASRA  ) پیشنهاد میکند که در بیماران با مصرف وارفارین چک PT , INR قبل از بلوک نوراگزیال لازم است واگر ۱٫۵ <INR  باشد بیرون آوردن کاتتر اپیدورال مجاز نیست . در یک مطالعه گذشته نگر با بررسی ۱۲هزار مورد TKA  که وارفارین در دوره پس از عمل برایشان تجویز شد وکاتتر اپیدورال نیز جهت بی دردی گذاشته شده بود ، علیرغم اینکه بیماران ۱٫۵ <INR  را داشتند اما هیچ  موردی از هماتوم اپیدورال گزارش نشد .

جراحی اندام تحتانی

آرتروسکوپی :

انجام پروسیجرهای آ رتروسکوپی زا نو ، هیپ وAnkleبه عنوا ن اعمال سرپایی در حال افزا یش است لذا بیهوشی درآن بحث بر انگیز است از طرفی بایستی بیهوشی و بیدردی کافی ایجاد کنیم و از طرف دیگرباید شرایط را  برای زود مرخص کردن بیمار فراهم کنیم (بدلیل سرپایی بودن پروسیجر). اطلاعات محدودی در مورد تعیین بیماران مناسب برای جراحی های سرپایی وجود دارد . در بیشتر مراکز بیماران با چاقی مرضی ((Morbid Obesity  و با تاریخچه آپنه هنگام خواب که داروی بیهوشی یا بیدردی سیستمیک دریا فت نموده اند بایددر تمام طول شب پس از انجام پروسیجر، تحت نظرو مانیتورینگ باشند. وجود بیماریهای همراه که کنترل شده باشند باعث ا فزایش بروز عوارض در این بیماران نمی شود اما در این بیماران با ASA 3  و۴ حتماً بایستی مدارک و مستندات لازم در موردکنترل وضعیت پزشکی و بیماری فعلیشان داشته باشند. در یک مطالعه آینده نگرکهPavlin و همکارانش بر روی ۱۰۸۸ بیمار با جراحی سرپایی انجام دادند مهمترین فاکتورهای دخیل در تعیین زمان مرخص نمودن بیمار شامل : درد ، تهوع و استفراغ ، بلوک نورا گزیا ل که کاملاًOff  نشده باشد و ا حتباس ادراری بود که دلالت بر اهمیت نقش متخصص بیهوشی در ا ین زمینه دارد . GA یک روش منا سب ومؤثر در آرتروسکوپی است اما عیب آن تهوع و استفراغ و درد پس از عمل ا ست . انجام Reg.A ممکن است اهمیت بعضی از فاکتورهای مذکور را کم کند.

آرتروسکوپی زانو می تواند با ترکیبی از تزریق داخل وخارج مفصلی بی حس کننده موضعی انجام شود. انواع کوتاه اثر بی حس کننده ها اغلب با انواع طولانی اثرتر( مارکائین ) ونیزمورفین (بمنظور بی دردی پس از عمل) ترکیب می شود. تزریق داخل مفصلی مورفین احتمالاً  بیدردی خیلی خوب فراهم می کند برای پروسیجرهای آرتروسکوپی با درگیری بیشتر (مثل ترمیم ACL) شلی لازم برای جراحی لازم ا ست بدین منظور ا نجام SA با نیدل Atraumatic  Pencil-Point  بمنظور جلوگیری از سردرد پس از SA، یک وضعیت عالی برای این پروسیجرها فراهم می کند.

 مشکلات مربوط به انجام بلوک نوراگزیال برای جراحی های سرپایی شامل شروع و ختم غیر قا بل پیش بینی بلوک اسپانیال ، احتباس ادراری و علائم نورولوژیک موقتی می باشد. یک دوز  ۴۵ mg از مپیوا کائین ایزوباریک اسپانیال باعث بلوک متوسط Motor   برای ۱۴۲± ۳۷  دقیقه می شود .

 آرتروسکوپی هیپ در حال حاضر یک پروسیجر شایع سرپایی  برای تشخیص و درمان بیماریهای هیپ شده است . بیمار می تواند در پوزیشن سوپاین یا لترا ل (سمت عمل ، بالا می باشد) قرار گیرد و یک تراکشن ۵۰-۷۵ Ib  برای اندام سمت عمل جهت حفظ دسترسی مناسب مفصل برای آرتروسکوپی بکاربرده می شود. متخصص بیهوشی باید از عدم تحت فشار بودن اعصا ب ناحیه (پودندال، پرونئال) مطمئن باشد واز پدهای مناسب بدین منظوراستفاده شود. ضمن اینکه تراکشن اضافی برای دوره های طولانی توصیه نمی شود (فصل ۳۶ را ببینید) بدلیل نیاز به شلی عضلانی کامل ، بایستی GA یا بلوک نوراگزیال را انتخاب نمود. انجام بلوک شبکه لومبار بمنظور بیدردی پس از عمل انتخاب مناسبی است.       

شکستگی هیپ :

شکستگی هیپ در سالمندان شایع است (۱/۵۰ افراد با لای ۶۵ سال ) و با ابتلا و مرگ و میر بارزی همراه است . میزان بالای عوارض حوالی عمل با فاکتورهای  زیادی مرتبط است مثل: وضعیت قلبی و ریوی ، DVT ودلیریوم . میزان Confusion ودلیریوم پس از عمل شایع است و در ۵۰% ا فراد مسن پس از ترمیم شکستگی هیپ دیده می شود و با مرگ ومیربالایی همراه است . در خیلی از موارد ، دهیدراتاسیون و اختلالات الکترولیتی در ایجاد دلیریوم مشارکت می کنند . در یک مطالعه ، میزان بروز هیپوناترمی ۴% بودو باعث مرگ و میر بیمارستانی به میزان ۷ برابرجمعیت نرمال شد.

 این بیماران اغلب هنگام رسیدن به بیمارستان درد واسترس قا بل توجه دا رند و لذا امکان بروز علائم ونشانه های ا یسکمی میوکاردوجود دارد. هر چندآماده سازی بیمار قبل از عمل اهمیت دا رد اما تأخیردر انجام جراحی ممکن است باعث افزا یش بروز عوارض درآنان شود . جراحی زودرس ( > 12 ساعت) باعث کاهش نمره درد ) Pain Score)، کوتاه شدن زمان بستری و کاهش عوارض شده است اما در مقایسه با جراحی تأخیری با افزایش میزان بقاء همراه نبوده ا ست . جراحی زود رس برای شکستگی هیپ هنوز در بیماران با وضعیتstable ، یک هدف محسوب می شود که با تحرک زودرس ، باز توانی و مراقبت پزشکی تهاجمی همراه می شود.

این بیماران اغلب دهیدراته وآنمیک هستند زیرا محل شکستگی می تواند حجم زیادی از خونریزی را در خود جای دهد . بدلیل همراهی خونریزی ودهیدراتاسیون ، HCT اغلب نرمال است . حجم داخل عروقی قبل از جراحی و بیهوشی باید به حد نرمال برسد و بدین منظورگذاشتن کاتترCV و محاسبه CVP ، بهترین اقدام محسوب میشود . از طرفی مانیتور کردن CVP جلوی هیپرولمی را هم ( که می تواند درافراد سالمند باعث CHF شود) میگیرد . گذاشتن Arterial line  بمنظور داشتن IBP و گرفتن نمونه خون جهت ABG مطلوب است . هیپوکسمی – که می تواند بدلیل آمبولی چربی باشد – یک فاکتور مهم در مورتالیتی در این بیماران است .

شکستگی لگن :

شکستگی لگن معمولاً حاکی از ترومای شدید به پائین تنه است که اغلب با تروما وآسیب به chest (1 2%) ، سر (۱۶%) ، کبدوطحال (۸%) همراه است . مرگ و میر سه ماهه آن حدود ۱۴% است و می تواند باعث خونریزی رتروپریتوئن کشنده شود . هیپوتانسیون و افزایش در اندازه محیط شکم اندیکاسیون جراحی تجسسی اورژانس می باشد. احتمال آسیب به مثانه وUrethra  نیز وجود دارد لذا اجازه سرویس یورولوژی قبل ازگذاشتن کاتتر فولی لازم است . بدلیل ریسک بالای DVT, PE ، خیلی از این بیماران قبل از جراحی نیازمند تعبیه موقتی فیلتر IVC می باشند .

آرتروپلاستی هیپ و زانو : با بالا رفتن میانگین سنی در جمعیت ، جراحی تعویض مفصل هم در حال افزایش است . میزان حوادث نامطلوب پس از این اعمال حدود ۶٫۴ %  است و مهمترین فاکتور خطر نیز سن بالا می باشد ( فصل ۷۱ ) . شایعترین عوارض پس از THA , TKA شامل : حوادث قلبی ، PE  ، پنومونی و نارسایی تنفسی و عفونت است . بیماران سالمند با بیماریهای همراه ( قلبی ، ریوی ، دیابت ) نیاز به ارزیابی قبل از عمل دارند . بعلاوه وجود چاقی – خصوصاً در TKA – بدلیل ارتباط با آپنه انسدادی خواب و عفونتهای پس از عمل میتواند مشکل ساز باشد لذا خیلی از آنان نیازمند مراقبت ICU می باشند . THA ،  ۲اپروچ . Ant و Latدارد . اپروچ .Ant  باعث Exposure خوب بدون نیاز به آسیب به عضلات میشود اما بدلیل احتمال آسیب به عصب Lat . Femural Cutaneous  دسترسی کامل به محل عمل محدود میشود . اپروچ . Lat  باعث دید عالی روی فمور واستابولوم با حداقل آسیب به عضلات میشود اما خطر دررفتگی به سمت Post  را دارد . خیلی از جراحان  اپروچ . Lat  را ترجیح می دهند که بیمار در وضعیت  Lat. decubitus قرار میگیرد و سمت مورد عمل ، بالا واقع میشود . متخصص بیهوشی بایستی آگاه باشد که این پوزیشن – خصوصاً در افراد چاق و بیماران با آرتریت مفصلی شدید – می تواند اکسیژناسیون را بدلیل V/Q missmatch  مختل کند . بعلاوه جهت جلوگیری از آسیب به شبکه براکیال و شریان آگزیلاری بوسیله شانه سمت پایین ، گذاشتن Ant. Roll یا پدزیر قسمت بالایی توراکس ضروری است .

Foot&Ankle Surgeries: Reg.A درترکیب با بلوک اعصاب فمورال و سیاتیک برای تمام پروسیجرهای زیر زانوکه نیازمند بستن تورنیکت روی ران نیستند مناسب است . عصب فمورال سطح داخلی ساق تا قوزک داخلی را عصب میدهد وباقیمانده ساق در زیر زانو را –که شامل Foot میشود – توسط اعصاب پرونئال مشترک و تیبیال ( که هر دو شاخه هایی از عصب سیاتیک هستد ) عصبدهی میشود. عصب سیاتیک معمولاً در حفره پوپلیتئال بلوک میشود . با استفاده از  Nerve Stimulator و جستجو جهت یافتن پاسخ موتور مناسب ( بصورت Foot Inversion ) یا با استفاده از گاید اولتراسوند می توان بلوک مناسب بر قرار نمود . برای پروسیجرهایی که سمت داخلی ساق را هم درگیر میکنند بلوک عصب فمورال ( عصب Saphenous ) روی سطح داخلی ساق دقیقاً زیر زانو می تواند انجام شود . انجام بلوک سیاتیک در محل حفره پوپلیتئال به منظور بیدردی پس از عمل ، نیاز به مخدرها را پس از جراحی Foot و Ankle کاهش میدهد که این کار یا از طریق یک تزریق واحد یا انفوزیون مداوم از راه کاتترانجام میشود.

 سندرم حاد کمپارتمان : 

وجود ادم وخون در فضای OsseoFascial باعث تحت فشار قرار دادن گردش خون و بافتهای موجود در آن فضا میشود و سندرم فوق الذکررا سبب میشود و در صورت عدم درمان میتواند به ایسکمی و مرگ عصب و عضله و حتی قطع عضو منجر شود . این سندرم بعد از شکستگیهای تیبیا ، فمور و Ankle بوجود می آید 

تأخیر در تشخیص و درمان ( که شامل Surgical Decompression است )  شایعترین علت رخ دادن عوارض جدی است . درد مافوق انتظار و شدید معمولاً از اولین علائم است به همین دلیل قبل از اینکه بخواهیم جهت بیدردی افراد با شکستگی ترمیم یافته تیبیا و Ankle اقدام به بلوک طولانی مدت سیاتیک نمائیم در مورد احتمال رخ دادن سندرم کمپارتمان با جراح مربوطه تبادل نظر میکنیم .

Ankle Block برای جراحیهای روی Foot که نیاز به بستن تورنیکت روی ران ندارند استفاده میشود هر چند ممکن است یک تورنیکت اسمارچ در سطح Ankle  استفاده شود.

برای بی حسی کامل Foot ،بلوک ۵ عصب لازم است :

1. N Post.tibial که عصب دهی حسی به سطح Plantar دارد.
2. N Saphenous که قوزک داخلی را عصب دهی میکند .
3. N Deep Peroneal که فضای بین انگشت اول و دوم را عصب میدهد .
4. N ?!Superficial saphenous که پشت پا و انگشت دوم تا پنجم را عصب دهی میکند .

5. N. Sural که قسمت لترال Foot و لترال انگشت پنجم را عصب دهی میکند . ( شکل ۷-۷۰ )

Mineo وهمکارانش گزارش نمودند که بلوک Ankle در سطح Midtarsal با ۳۰ cc بوپیواکائین ۰٫۷۵% یک بیدردی خوب ۱۷ ساعته با سطح خونی مناسب وغیرتوکسیک از داروی بی حسی ایجاد میکند .

 جراحی اندام فوقانی : برای این جراحیها (از شانه تا دست ) ، بلوک شبکه براکیال در چندین نقطه ( با توجه به شاخه های شبکه براکیال ) قابل انجام است ( جدول ۶-۷۰) چندین روش برای تعیین محل اعصاب جهت بلوک آنها وجود دارد مثل : ایجاد پارستزی ، Nerve Stimulator ، اولتراسوند و ارتشاح پری واسکولار.  با انجام بی حسی ناحیه ای برای جراحی های اندام فوقانی میتوان آنالژزی پس از عمل مناسبی برقرار کرد ( با استفاده از بی حس کننده های موضعی طولانی اثر یا تکنیکهای تزریق مداوم از طریق کاتتر) .

آرتروسکوپی شانه اغلب در پوزیشن نشسته ( Beach chair ) انجام میشود . موارد متعددی از افت فشار خون و برادیکاردی – که در مواردی به سمت آسیستول و ایست قلبی هم پیشرفت کرده است – در هنگام جراحی شانه در پوزیشن نشسته و تحت Regional A گزارش شده است . شواهدی وجود دارد که این وقایع به دلیل یک رفلکس مهاری قلب به نام Bezold-jarisch است که در پاسخ به حجم کاهش یافته بطنی (بدلیل پدیده Venons Pooling در وضعیت نشسته ) و نیز بطن با انقباض زیاد رخ می دهد . تجویز پروفیلاکتیک بتا بلوکر ، ضد اضطرابها و مایعات وریدی بروز این پدیده را کاهش میدهد .  

Spinal Surgeries :

این جراحی ها شامل طیف وسیعی اند : از یک میکرودیسککتومی بدلیل هرنیاسیون گرفته تا جراحیهای پیچیده جهت اصلاح دفورمیتی ستون مهره ها . این پروسیجرها ممکن است ساده یا پیچیده، با اپروچ. post یا ant  و با خونریزی حین عمل قابل توجه همراه  باشند. تعداد کمی از این جراحیها مثل دیسککتومی میتوانند تحت Reg.A انجام شوند اما اکثراً نیاز به GA دارند. در این بیماران بدلیل بیماریهای آرتریت مفصلی همراه ، انجام Intubation ممکن است مشکل باشد انجام awake Intubation با فیبر اپتیک همراه با Sedation ، امن ترین راه برای GA است و برای بیماران با نا پایداری مهره ها ی گردن که نیازمند Posterior Stabilization هستند، بهترین انتخاب است. بدین صورت که: ابتدا با فیبر اپتیک و در حالت بیدار با سدیشن، Intubate میشوند. سپس در حالیکه  Sedate شده اند اما هنوز بیدارند ،تغییر پوزیشن به Prone انجام میشود و سپس در مورد حرکات  اندامهای فوقانی و تحتانی ( بمنظور رد کردن آسیب احتمالی به نخاع ) معاینه میشوند و سپس GA برایشان برقرار میشود .

بدلیل اینکه بعضی از اعمال جراحی مهره های گردنی در وضعیت نشسته انجام میشود بایستی احتمال وقوعVenous air embolism را در نظر داشته باشیم. برای یک اپروچ Low Lumbosacral ، بیمار در وضعیت سوپاین قرار میگیرد و هر دو ساق پا در وضعیت Wide واقع میشود بدلیل Pelvic retraction در حین این پوزیشن ، احتمال تحت فشار بودن عروق خونرسان به ساقها وجود دارد لذا یک پالس اکسی متر بایستی روی انگشت بزرگ پا قرار گیرد. در پروسیجرهای توراکولومبارAnterior ، بیمار در وضعیت Lat.decubitus قرار میگیرد و بایستی به وضعیت بازو و اندام تحتانی سمت پائین (Dependent ) و نیز وضعیت گردن توجه کنیم

جراحیهای اصلاحی پیچیده ستون فقرات شامل بیماران با : کیفوز، اسکولیوز، کیفواسکولیوزو جراحیهای اصلاحی برای بیماران با فیوژن توراکولومبار قبلی می باشد.

کیفوز یک  فلکسیون بیش از اندازه به سمت جلو می باشد که در بیماران با Ankylosing Spondylitis مشاهده میشود . اسکولیوز به صورت چرخش خارجی مهره ها بیش از۱۰ درجه است که با چرخش مهره ها هم همراه میباشد . انواع اسکولیز شامل : ایدیوپاتیک ، مادر زادی یا نوروماسکولار است. نوع مادرزادی نتیجه نقص جنینی اولیه در شکل گیری ستون فقرات است و نیمی از آنها آنومالی ارگانهای دیگر را هم دارند. نوع ایدیوپاتیک در نوجوانان شایع است – ۲% تا ۴% ازکودکان سنین ۱۰ تا ۱۶ سال را درگیر میکند – فقط ۱۰% از این نوجوانان نیاز به مداخلات پزشکی دارند . جراحی زمانی انجام میشود که اندازه انحناء که با روش Cobb انجام میشود ، بیش از ۴۰ درجه باشد ( شکل ۹-۷۰) که در این حالت به احتمال زیاد افزایش انحناء به مرور زمان رخ میدهد . در بیشتر موارد اسکولیوز مادرزادی انحناء به سمت راست است ( Rt Sided ) . در موارد انحناء به سمت چپ توراسیک ، احتمال وجود همزمان دیگر آنومالیهای توراسیک زیاد است .

اسکولیوز توراسیک موجب کاهش فضای قفسه سینه و در نتیجه کاهش کامپلیانس آن و رخدادن بیماریهای تحدیدی ( Restrictive ) ریه میشود . زاویه Cobb بیشتر از ۶۵ درجه باعث کاهش بارز در حجمهای ریوی میشود . هرچند بررسی تحمل ورزش در این بیماران می تواند یک فاکتور مهم برای بررسی تأثیر اسکولیوز روی عملکرد تنفسی باشد ، در عین حال انجام PFT قبل از جراحی لازم است . این اطلاعات به جراح کمک میکند که آیا ترمیم را می توان در یک مرحله انجام داد یا نه و نیز آیا بیمار پس از عمل به ساپورت تنفس مکانیکی نیاز دارد یا خیر . ظرفیت حیاتی ( V.C ) کمتر از ۴۰% نرمال معمولاً نیاز به حمایت تنفسی پس از عمل دارد . در ABG معمولاً هیپوکسمی داریم ( بدلیل V/Q Missmatch ایجاد شده توسط هیپوونتیلاسیون ) . هیپوکسمی مزمن می تواند منجر به افزایش مقاومت عروق ریوی و در نهایت ، Cor pulmonale شود . انجام اکوکاردیوگرافی به منظور بررسی Pul.HTN, RVH    لازم است . در صورت وجود Pul.HTN ، ممکن است درEKG ، RVH و RAH(هیپرتروفی دهلیز وبطن راست ) را مشاهده کنیم.

جراحی اصلاحی ستون فقرات که سطوح توراسیک Ant. را درگیر کند و یا با جراحی توراکوسکوپی انجام شود نیاز به جدا کردن ریه ها ( One Lung ) دارد که با گذاشتن Double – Lumen  ETT  به این هدف میرسیم و در مراحل انتهایی عمل و برای تهویه مکانیکی پس از عمل ، اقدام به تعویض آن با Single Lumen  ETT میکنیم . روش دیگر استفاده ازSingle Lumen مجهز به Bronchial Blocker است ومزیت آن در این است که دیگر نیازی به تعویض آن در انتهای عمل وجود ندارد . در فرد با بیماری Restrictive ممکن است حین تهویه One Lung اکسیژناسیون کافی برقرار نشود و بیمار هیپوکسیک شود بدین منظور باید برای ریه بالایی که ونتیله نمیشود CPAP وبرای ریه پایین که ونتیله میشود PEEP گذاشت .

این جراحیها معمولاً با خونریزی زیاد حین عمل همراهند . شدت خونریزی بستگی به این عوامل دارد :

تکنیک جراحی ، مدت زمان عمل ، تعداد سطوح مهره ای که FUSE میشوند ، داروی بیهوشی ، MAP ، اختلال پلاکتی ، کواگولوپاتی ترقیقی ( Dilutional ) و فیبرینولیز اولیه .

اقدامات مفید جهت کاهش خونریزی شامل: دادن پوزیشن صحیح به بیمار تا از افزایش فشار داخل شکمی اجتناب شود، هموستاز جراحی ، هیپوتانسیون کنترله ، تزریق دوباره خون فرد به خودش (Salvaged Blood ) ، ANH  ( همودیلوشن نورموولمیک حین عمل ) ، استفاده از عوامل دارویی که تشکیل لخته را تسریع میکنند و نیز روش تزریق خون اتولوگوس (خونگیری از بیمار در روزهای قبل از عمل و تزریق آنها حین عمل ) میباشد.

بیهوشی با هیپوتاسیون کنترله به طور شایع در نوجوانان با جراحی اصلاحی اسکولیوز استفاده میشود اما در افراد با سنین بالاتر بایستی دقت بیشتری مبذول داشت .در فرد جوان سالم ، MAP = 50-60mmHg به خوبی تحمل میشود اما در سنین بالاتر و حضور بیماریهای قلبی عروقی ، فشار خون را بالاتر نگه میداریم . بعلاوه خونرسانی به طناب نخاعی حین انجام جراحی اصلاحی ستون مهره ها ، شدیداً نسبت به فشار پائین پرفیوژن حساس است . جهت پایش پرفیوژن ارگانها باید این اقدامات را انجام دهیم :

داشتن Arterial Line ، برون ده ادراری ۰٫۵ – ۱ cc/kg/hr و ABG سریال به منظور تشخیص و درمان اسیدوزمتابولیک . بعلاوه آنالیز اشباع اکسیژن ورید مرکزی یک شاخص از مصرف اکسیژن توسط بیمار است . هرچند افزایش ضربان قلب ناشی از هیپوتانسیون کنترله ممکن است دلایل دیگری داشته باشد       ( مثل آنمی ، هیپوولمی ، بیهوشی سبک ( Light Anesthesia ) ، بکار بردن بلوکر α&β برای ایجاد هیپوتانسیون کنترله خطر حوادث ایسکمیک را کاهش میدهد و آزاد سازی رنین بدلیل هیپوتانسیون برگشتی ( Rebound ) در انتهای عمل را اصلاح میکند . آنالوگهای صناعی Lysine مثل آمینوکاپروئیک اسید و آپروتینین ( یک پلی پپتید با فعالیت مهار کنندگی Serine Protease ) با مکانیسم کاهش فیبرینولیز باعث کاهش خونریزی حین عمل میشوند اما در بیماران با مشکلات قلبی ، انجام این کار نگران کننده است.

نقایص عصبی پس از عمل جراحی اصلاحی پیچیده ستون مهره ها یکی از شایعترین عوارض است . در ۹۷۵۸۶ مورد جراحی ستون مهره ها ۰٫۵۵ %  از آنان دچار نقایص عصبی شدند . بدین منظور Vauzelle وهمکارانش انجام Wake up Test را به منظور تعیین عملکرد حرکتی نخاع اندام تحتانی در حین عمل پیشنهاد کردند . خطرات این تست شامل این موارد است : Extubation غیر عمدی بیمار حین حرکت کردن در پوزیشن پرون ، آمبولی هوا حین دم عمیق و جابه جا شدن وسایل و ابراز حین حرکات ناگهانی بیمار .

مانیتورینگهای اختصاصی استاندارد برای این جراحیها شامل : SSEP ، MEP ، (Motor Evoked Patential) و EMG. از EMG جهت تعیین آسیب عصبی حین گذاشتن پیچ در پدیکل و رفع کمپرشن و فشار از روی عصب استفاده میشود . از SSEP جهت ارزیابی عملکرد قسمت پشتی نخاع که مربوط به عملکرد حسی می باشد و از MEP به منظور ارزیابی قسمت جلویی ( حرکتی ) نخاع استفاده میگردد.

منبع : اختصاصی کافه پزشکی