نکات بیهوشی در سالمندان | کافه پزشکی

متوسط سن جمعیت جهان، به دلیل کاهش زاد و ولد و افزایش طول عمر متوسط در طول قرن گذشته افزایش یافته است. انتظار میرود در سراسر جهان تا سال ۲۰۵۰ ، ۱۰ سال دیگر به طول عمر متوسط افزوده شود . وضعیت کلی سلامت سالمندان در حال بهبود است. با این حال، بسیاری از آنها ناتوان بوده و دارای شرایط بیماری مزمن هستند. در دهه های اخیر نسبت سالمندان آمریکایی دچار ناتوانی کاهش پیدا کرده است پیر شدن جمعیت در آینده باعث خواهد شد تا تقاضا برای خدمات جراحی افزایش پیدا کند. اولین قدم برای ارائه ی مراقبت بهداشتی سالمندان، شناخت تغییرات فیزیولوژیک مرتبط با افزایش سن است. همراه کافه پزشکی باشید

فیزیولوژی پیری

تغییرات دستگاه عصبی

با افزایش سن بافت عصبی بطور پیشرونده ای از بین می رود که مشابه کاهش جریان خون مغزی و کاهش تولید نوروترانسمیترها مثل نوراپی نفرین و دوپامین است.
کاهش تراکم نورونی با افزایش سن با سطح عمومی عملکرد ذهنی نسبت مستقیمی ندارد.
ماده ی خاکستری بیش از ماده ی سفید دچار آتروفی میشود.
در حجم مایع مغزی نخاعی CSF افزایش جبرانی دیده می شود.
بطورکلی با افزایش سن عملکرد سیستم عصبی کم می شود.
سیستم عصبی اتونوم نیز با افزایش سن دچار کاهش عملکرد می شود. با افزایش سن کاهش برونده پاراسمپاتیک و افزایش فعالیت سمپاتیک بوجود می آید. این تغییرات منجر به اختلال ترمورگولاسیون (تنظیم دما)، کاهش حساسیت بارورسپتور و دهدراتاسیون می شود.
هایپوترمی، گرما زدگی، افت فشار خون وضعیتی و سنکوپ مشکلاتی رایج در سالمندان هستند و در حضور نقص عملکرد اتونوم ناشی از دیابت، بدتر می شوند.
توجه به این موضوع از اهمیت فراوان برخوردار است که در اکثر بیماران سالمند نیاز به عوامل بیهوشی کم می شود.
غلظت آلوئولار کمینه ( MAC ) در کهنسالان کاهش پیدا میکند.
به علت کاهش عملکرد کلیوی و کبدی، کلیرانس ترکیبات مختلف دارویی کاسته می شود.

تغییرات دستگاه قلبی عروقی 

درمورد اینکه سن بالا همراه با کاهش بارز در برون ده قلب و حجم ضربه ای در حالت استراحت است اختلاف نظر وجود دارد.
در افراد مسن exercise tolerance (تحمل فعالیت) بطور معمول کاسته می شود.
از دست رفتن پیش رونده ی الاستیسیته ی عروقی اغلب منجر به هایپرتروفی بطن چپ جبرانی و افزایش فشار خون میگردد.
افزایش مزمن فشار خون منجر به کاهش حساسیت گیرنده ی فشار میگردد.
میزان وقوع آرتریواسکلروز کرونری و بیماری دریچهای قلبی نیز با افزایش سن بالاتر خواهد بود.
در موارد شدیدتر اختلال عملکرد قلبی، وجود اشکال گوناگون دیس ریتمی و بیماری احتقانی قلب ممکن است مشکل تجویز رژیم بیهوشی متناسب را پیچیده تر سازد.
در ارزیابی ریسک قلبی، گزارش خود بیمار از فعالیتهای روزانه و تحمل کوششی میتواند ارزشمندترین منبع اطلاعات برای متخصص بالینی باشد.

تغییرات دستگاه تنفسی

دژنراسیون (تجزیه) تدریجی بافتی علت اصلی پیری دستگاه تنفسی است.
رفلکسهای محافظتی، به ویژه سرفه و بلعیدن، با افزایش سن کاهش مییابند.
به طور کلی، پاسخدهی فیزیولوژیکی به هایپرکاپنی و هایپوکسمی در سالمندان کاهش مییابد.
علاوه بر کاهش انگیزه تنفسی، کار تنفسی در کهنسالان زیاد می شود.
عدم هماهنگی پیش رونده بین افزایش کار تنفسی و ضعف عضلات تنفسی باعث افزایش رخداد کوتاه شدن تنفس در طی فعالیتهای معمول روزانه می شود و در موارد شدید در حین استراحت این اتفاق می افتد.
درنتیجه ی این تغییرات، FVC و FEV1 به صورت پیش روندهای در سالمندان کاهش مییابد.
حجم باقی مانده ریوی در افراد پیر افزایش پیدا می کند؛ نسبت RV/TLC در سن ۲۰ سالگی ۲۰ % و در ۷۰ سالگی به ۴۰ % می رسد.
متوسط فشار اکسیژن شریانی در هوای اتاق کاسته میشود و از ۹۵ mmHg در سن ۲۰ سالگی به کمتر از ۷۰ mmHg در سن ۸۰ سالگی می رسد.

تغییرات کبدی، کلیوی و دستگاه گوارش

ظرفیت ساخت و متابولیک کبدی، جریان خون و تخلیهی کلیوی و حرکات دستگاه گوارش و عملکرد اسفنکتر در سالمندی به طور شایعی دستخوش اختلال میشوند.
توده ی بافت کبدی میتواند در سنین کهنسالی به طرز چشمگیری افزایش یابد، اما عملکرد مبنا تا حد نسبتاً خوبی باقی میماند.
آتروفی بافت کلیوی باعث کاهش تقریباً ۵۰ درصدی در تعداد نفرونهای عمل کننده تا سن ۸۰ سالگی میشوند و هر سال ۱ تا ۵ / ۱ درصد کاهش در GFR رخ میدهد.
کلیرانس کراتینین نیز با افزایش سن کاهش پیدا میکند، اما سطح کراتینین سرم به دلیل حجم توده ی عضلات اسکلتی کمتر و تولید اندک کراتینین در محدوده های نرمال باقی میماند.
نگهداری برونده ادراری کافی (بیش از ۵ / ۰ میلی گرم بر کیلوگرم در ساعت) در جلوگیری از اختلال عملکرد پس از عمل نقش مهمی دارد، زیرا نارسایی حاد کلیوی پس از عمل مرگ و میر بسیار بالایی را در سالمندان سبب میشود.
تغییرات فارماکودینامیک و فارماکوکینتیک گوناگونی مانند افزایش حجم توزیع داروهای محلول در چربی، کاهش حجم پلاسما، کاهش باند به پروتئین پلاسما، کونژوگاسیون آهسته تر کبدی و کاهش حذف کلیوی، بر برنامه ریزی بیهوشی و فرآیند تصمیم گیری برای بیماران سالمند اثرگذار خواهد بود (جدول ۲ – ۲۸)

تغییرات عملکردی اندوکرین

مانند سایر اعضای پارانشیمی، غدد اندوکرین در پیری رو به سمت آتروفی میروند و کاهش تولید هورمون باعث اختلال در عملکرد می شود (مثل اختلال هوموستاز گلوکز سرم)
ترکیباتی مانند انسولین، تیروکسین، هورمون رشد، رنین، آلدوسترون، و تستوسترون اغلب کاسته میشوند.
دیابت، هایپوتیروئیدیسم، ناتوانی جنسی (impotence) و استئوپورز همراه با اختلالات الکترولیتی مزمن شایع هستند .
میزان متابولیسم پایه بعد از سن سی سالگی هرسال تقریبا ۱ % کاسته می شود.

تغییرات عملکردی ایمنی، انکولوژی، هماتولوژی

در صورتی که ظرفیت حمل اکسیژن کاهش پیدا کرده باشد و بیماری شریان کرونری نیز با آن همراه شود، کم خونی به طور خاص میتواند نگران کننده باشد.
ایمنی افراد در کهنسالانی کاهش می یابد.
مهمترین ریسک فاکتور منفرد برای گسترش کانسر، سن است.
شیوع اختلالات خودایمنی و اتو آنتی بادی ها با افزایش سن زیادتر میشود.

استراتژیهای بیهوشی برای بیماران سالمند

تصمیم گیری در مورد عمل نباید تنها بر مبنای سن انجام شود.
سالمندان یک گروه ناهمگن از بیماران هستند و نمیتوان آنها را یک گروه در نظر گرفت. اغلب ناهمخوانی بین سن بیولوژیکی و سن تقویمی وجود دارد.
تغییرات مرتبط با سن طبیعی، خطر عوارض پیرامون عمل و مرگ را افزایش نمیدهند. هرچند، سالمندان تحت تأثیر تعدادی بیماری قرار میگیرند و همگی اختلالاتی در ذخایر عملکردی دارند که ممکن است در زمانهای استرس آشکار شود.
سن بیولوژیکی یعنی، مجموع فرآیندهای پیری فیزیولوژیکی، شرایط همراه، وضعیت عملکردی و فاکتورهای ژنتیکی در تعیین پتانسیل بیمار سالمند برای تحمل جراحی و ریسکهای همراه با آن اهمیت دارند.
نکته ی مهم این است که متخصصان بیهوشی در مورد فیزیولوژی پیری و توانایی برای شناسایی مشکلات بالقوه دانش کافی داشته باشند، استراتژی بیهوشی ایمنی را در نظر بگیرند و از عوارضی که ممکن است در طول دوره ی پیرامون عمل پیش آیند، جلوگیری نمایند.

مورتالیته و موربیدیته مربوط به جراحی

برآورد شده است که سالمندان بیش از ۴ برابر سایر افراد به جراحی نیاز دارند.
این بیماران معمولاً کلاس ASA برابر با ۳ یا بیشتر دارند.
بیماری هایی که در افراد سالمند بیشتر است عبارتند از COPD ، دیابت ملیتوس، بیماری عروق کرونر، هایپرتانسیون و نارسایی کلیه.
وجود این بیماریها و دیگر بیماریها، مانند سرطان، احتمال این مسئله را که این بیماران به جراحیهای بزرگ نیاز داشته باشند افزایش میدهد.
سالمندان دارای ظرفیت عملکردی کاهش یافته ای هستند و هنگام مواجه شدن با عامل استرس زا، توانایی حفظ هموستاز خود را از دست میدهند. آسیب های کمتر میتواند درجات بالاتری از شوک، نارسایی تنفسی، اختلال عملکرد تنظیم دمای بدن و … را نسبت به آنچه در جوانان دیده میشود، ایجاد نماید. این کاهش ذخایر عملکردی در ترکیب با وجود دیگر بیماریها، پیامدهای منفی بر نتیجه ی پیرامون عمل و موربیدیته و مورتالیته خواهد داشت.
عوارض پیرامون عمل شامل انفارکتوس میوکارد، دیس ریتمی، ایست قلبی، انتوباسیون مجدد، مشکلات مربوط به زخم، اختلال حاد کلیوی، سکته، ونتیلاسیون مکانیکی طولانی، سپسیس و پذیرشهای برنامه ریزی نشده در واحد مراقبتهای ویژه ( ICU )، به صورت منطبق با افزایش هر دههی طول عمر افزایش خواهند یافت.
در تمامی مطالعات، امتیازات ASA ی ۳ یا بالاتر و جراحی اورژانسی مهمترین عوامل برای پیش بینی مورتالیته و موربیدیته ی پس از عمل بوده اند.
شواهد اندکی در مورد بروز رویدادی خاص در سال نخست پس از عمل گزارش شده اند، اما آنچه بدان پرداخته شده است، این است که استقلال و کیفیت زندگی اغلب کاهش می یابند. نرخهای مرگ و میر در طول سال نخست در سالمندانی که متحمل جراحی شده اند، بیشتر از سالمندانی است که جراحی نداشته اند.

ارزیابی قبل از عمل

انجام آزمایشهای پیش بینی نشده و روتین در بهبود وضعیت مراقبت از سالمندان تأثیری نداشته است. هر آزمونی که انجام می شود باید بر اساس نوع جراحی، شرایط شناخته شده ی همراه و علائم موجود، یا یافتههای حاصل از دریافت تاریخچه و معاینات جسمانی باشد.
برای سالمندانی که تحت بیهوشی عمومی قرار میگیرند توصیه میشود که یک ECG گرفته شود.
اندازه گیری هموگلوبین و هماتوکریت پایه نیز معقول است.
مهمترین بخش در ارزیابی پیش از عمل، گرفتن شرح حال کامل و انجام معاینات جسمانی با در نظر گرفتن شرایط عملکردی است.

تعیین توانایی برای انجام فعالیتهای روزانه و محاسبهی معادلهای متابولیکی ( MET ها) ، معمولاً برای ارزیابی ظرفیت عملکردی
کافی خواهد بود.
بهترین پیشگویی کننده شرایط عملکردی بعد از عمل، شرایط عملکردی قبل از عمل است.
علاوه بر ارزیابی ظرفیت عملکردی، ارزیابی پیش از عمل باید شامل بررسی وضعیت دستگاه های اندامی بدن و بویژه قلب، کلیه ها، کبد و ریه ها، وضعیت تغذیه ای باشد، و علاوه بر آن ارزیابی کنترل درمانی دیابت ملیتوس نیز باید مورد توجه قرار گیرد.
گویاترین نشانه ی اختلال عملکرد قلبی در دورهی پیرامون عمل سندرم کرونری ناپایدار، نارسایی احتقانی قلب جبران نشده، دیس ریتمی چشمگیر یا ناپایدار و بیماری قلبی شدید یا بحرانی است؛ به ویژه تنگی آئورت (AS) . در حضور هر کدام از این شاخصه ها، باید به ارجاع بیمار به متخصص قلب و عروق توجه شود.
به طور کلی، وجود ظرفیت عملکردی کافی، ECG طبیعی یا بدون تغییر، علائم پایدار و آزمایش قلبی در ۲ سال اخیر یا مداخله ی قلبی در ۵ سال اخیر با علائم پایدار، حاکی از آن است که آزمایش قلبی دیگری مورد نیاز نخواهد بود.
ارزیابی وضعیت ریوی شامل گرفتن تاریخچه از بیمار و احتمالاً رادیوگرافی قفسه ی سینه خواهد بود.
در بیماران دارای بیماری ریوی مورد تأیید، باید به انجام آزمونهای ریوی، در صورت عدم انجام اخیر، توجه شود. ارجاع بیمار به متخصص داخلی یا متخصص بیماریهای ریوی، در صورتی که نشانه ها و علائم عملکرد ریوی بدون جبران وجود داشته باشد یا بیمار، بیماری مزمن ریوی داشته باشد که قبلاً مورد ارزیابی و درمان قرار نگرفته، مورد تأکید قرار میگیرد.
رایج ترین عوارض پس از جراحی مربوط به دستگاه تنفسی هستند.
میزان وقوع هایپوکسی پس از عمل در سالمندان ۲۰ تا ۶۰ درصد است.
رفلکسهای حنجرهای کاهش یافته، انگیزش تنفسی رو به تنزل، کاهش مقاومت عضلات تنفسی، افزایش عدم انطباق پرفیوژن/ ونتیلاسیون و هایپوونتیلاسیون ناشی از دارو میتوانند باعث ایجاد هایپوکسی شوند.
امکان وقوع پنومونی پس از عمل وجود دارد و در صورت وقوع، این پنومونی با احتمال ۲۰ % یا بالاتر مرگ و میر ۳۰ روزه همراه خواهد بود.
عوامل خطرساز پنومونی پس از عمل عبارتند از عدم توانایی در انجام فعالیتهای روزانه، کاهش ۱۰ درصدی وزن در ۶ ماهه ی اخیر، پیشینه ی سکته، دستگاه حسی مختل شده، مصرف دو یا چند نوشیدنی الکی در روز، استفاده ی طولانی مدت از استروئید، سیگار کشیدن و بیماری قلبی زمینه ساز.
نارسایی حاد کلیوی یکی از پنج عامل مرگ بعد از عمل در افراد مسن است.
با توجه به نرخ بالای اختلال عملکرد کلیوی از قبل موجود در بیماران سالمند، احتمالاً محتاطانه خواهد بود تا سطوح الکترولیت سرم و غلظت کراتینین، قبل از انجام جراحیهایی که ریسک بالای نارسایی حاد کلیوی به همراه دارند، مثلاً جراحی های بای پس قلبی ریوی یا ترمیم آنوریسم آئورت یا جراحی هایی که در آنها جابجایی زیاد مایعات یا از دست رفتن چشمگیر مایعات پیش بینی میشوند، اندازه گیری شوند.

فارماکوکینتیک و فاماکودینامیک در سالمندان

شواهدی مبنی بر این که دارو یا تکنیک بیهوشی خاصی برای استفاده در القا یا حفظ بیهوشی سالمندان ارجح است، وجود ندارد.
تغییر در ترکیب بدن میتواند بر توزیع، متابولیسم و کلیرانس داروها اثر بگذارد. به طور کلی، غلظت پلاسما و حجم توزیع ( dV ) دارو دارای رابطه ی معکوسی هستند.
در مقایسه با بیماران جوان تر، سالمندان سطح کلی آب پایین تری در بدن خود دارند که باعث dV کوچکتر برای داروهای هیدروفیلیک (آب دوست!) میشود و بنابراین غلظت بالاتر پلاسما را برای آن داروی خاص خواهند داشت.
بر عکس، سالمندان بافت چربی بیشتری برای پشتیبانی از عضلات خود نسبت به جوانترها دارند و معمولاً جرم تودهی چربی آنها بالاتر است. dV داروهای لیپوفیل افزایش مییابد، این مسئله باعث متراکم شدن و طولانی تر شدن تأثیرات دارو میشود که ممکن است به صورت اختلال متابولیسمی کبدی یا اختلال در حذف کلیوی نمود پیدا کند.
پروپوفول، شدیداً متصل شونده به پروتئین است و حتی تغییرات کاهشی ناچیزی در سطوح آلبومین باعث افزایش سطح آزاد دارو و اثر آن می شود؛ وضعیتی که در کهنسالی رخ می دهد. نیاز دوز اولیه و دوزهای بعدی داروهای باند به پروتئین در این افراد کمتر می شود.
بیماران سالمند با بیماری قلبی ممکن است برونده قلبی پایین تری داشته باشند. همین باعث می شود که زمان اثر داروهای بیهوشی وریدی طولانی تر شود اما بازجذب هوشبرهای استنشاقی سریعتر می گردد.
به علت کاهش جریان خون عضله و کاهش برونده قلب، شروع اثر شل کننده های عضلانی، تأخیری خواهد بود. اثرات شل کننده هایی که متابولیسم و حذف کبدی و کلیوی دارند، به میزان بارزی طولانی تر می شود.

هوشبرهای فرار نسبت به سن کاهش پیدا میکند و پس از ۴۰ سالگی، با گذشت هر دهه از زندگی بیمار، تقریباً ۴ % کمتر میشد.
تغییرات مرتبط با سن در تعداد و ترکیب زیر واحد گیرنده های GABA-A رخ میدهد که ممکن است توجیه کننده ی بخشی از حساسیت افزایش یافته به هوشبرهای فرار و درون وریدی باشد.
سالمندان ممکن است به اثرهای دپرسانت تنفسی یا قلبی عروقی نامطلوب بنزودیازپینها بیش از حد حساس باشند. گاهی  بیماران سالمند ممکن است پاسخ متغیر یا متناقضی به بنزودیازپینها نشان دهند که با بی تابی، آژیتاسیون و بیش فعالی مشخص میشود. این اثر را میتوان با فلومازنیل بدون برگرداندن اثرهای فراموشی آور یا ضد اضطراب بنزودیازپینها، برگرداند.
سالمندان در پاسخ به نارکوتیکها دپرسیون تنفسی و قلبی عروقی شدیدی را نشان میدهند و نیازمندی به دوز این داروها بین سنین ۲۰ تا ۸۰ سال تقریباً ۵۰ % کاهش پیدا میکند.
در کل باید به خاطر داشته باشیم که سالمندان به دوزهای پایین تری از داروهای بیهوشی نیاز خواهند داشت و خطر اثرات نامطلوب افزایش مییابد.
اتخاذ روش “با کم شروع کن و به آهستگی پیش برو”، هنگام تجویز داروها، بویژه داروهای دارای اثرهای نامطلوب قلبی عروقی، هوشمندانه خواهد بود.

برنامه ی بیهوشی

انتخاب برنامهی بیهوشی برای بیماران سالمند مستلزم توجه به جزئیات فراوان است.
نتیجه مطالعات گوناگون حاکی از این بود که در افراد مسن رخداد DVT به دنبال رژیونال آنستزی، واضحا کاسته می شود.
انتخاب روش بیهوشی در نهایت بستگی به نظر متخصص بیهوشی، ترجیح بیمار و راحتی در انجام آن روش، وضعیت جسمانی ASA بیمار، و جراحی مورد نظر خواهد داشت.
سن به تنهایی نمیتواند شاخصی برای پایش تهاجمی مانند اکوکاردیوگرافی ترانس ازوفاژال یا کاتترگذاری شریان ریوی باشد.
سالمندان با کاهش الاستیسیته ی پوست و خونرسانی بافت نرم و پوست مواجه هستند که منجر به ایجاد ترک خوردگی یا جراحت های پوستی میگردد. وجود آرتروز و پوکی استخوان نیز خطر آسیب را ایجاد مینماید. برآمدگیهای استخوانی باید محافظت شده و پدگذاری شوند.
یماران سالمند معمولاً به دلیل کاهش حس تشنگی، کاهش ظرفیت کلیوی برای حفظ آب و سدیم و استفادهی متناوب از دیورتیکها، دچار دهیدراتاسیون میشوند. به دلیل کاهش ظرفیت بطن چپ و پاسخ دهی تضعیف شده به گیرندهی β آدرنرژیک،این بیماران بیشتر در معرض افت فشار خون در شرایط هایپوولمی و نارسایی احتقانی قلب قرار دارند. ارزیابی کلی وضعیت حجم مایعات درون وریدی قبل از القای بیهوشی الزامی است.
تدابیر اتخاذ شده برای حفظ گرمای بدن و کاهش خطر هایپوترمی باید پیاده سازی شوند.

بیماران سالمند در ابتدای دوره ی پس از عمل، از طریق لرز به هایپوترمی پاسخ میدهند. لرز باعث افزایش تقاضای اکسیژن می شود که در مورد بیماران دارای بیماری کرونری یا در آنهایی که دچار ذخایر قلبی عروقی مختل شده هستند، نگرانی مهمی به شمار میآید.
قواعد پایه ای مشابهی که در کنترل درد بیشتر بیماران مورد استفاده قرار میگیرد، در مورد بیماران سالمند نیز استفاده میشود.
هرچند، به دست آوردن آنالژزی بهینه برای بیماران سالمند میتواند چالش برانگیز باشد.
این باور که درک درد با افزایش سن کاهش مییابد، یک تصور اشتباه است.
آنالژزی ناکافی میتواند به دلیریوم پس از عمل کمک کند.
تدابیر تسکین درد قابل درک ساده و برنامههای دوزبندی ساده مؤثرترین روشها هستند.

چالشهای اخلاقی دربیهوشی سالمندان و مراقبت تسکینی

قواعد اخلاقی برای همه ی بیماران بزرگسال یکسان هستند.
تصمیم گیری نهایی در مورد اینکه چه دارویی مورد تجویز قرار بگیرد برعهده ی بیمار است.
بیماران احتمالاً دچار دمانس، باید برای ارزیابی شایستگی جهت ارزشیابی عملکرد روانی و قابلیت تصمیم گیری فرستاده شوند. اگر بیمار بیش از اندازه دچار اختلال روانی شده باشد و نتواند رضایت بدهد، باید بر اساس زندگی با فرد و دارا بودن قدرت نمایندگی مداوم، نماینده ای به جای بیمار تعیین گردد.

منبع : اختصاصی کافه پزشکی