نکات بیهوشی در اطفال ؛ تفاوت آناتومیک و دوز داروها | کافه پزشکی

بخاطر تفاوت آناتومیک و فیزیولوژیکی که بدن اطفال با افراد بالغ دارد، اداره بیهوشی در این دو گروه بسیار متفاوت است. دوز داروهای بیهوشی باید پایین تر یا بالاتر برده شود و به دلیل اینکه سطح اشباع اکسیژن خون آنها به سرعت پایین می آید، مانیتورینگ اهمیتی دو چندان دارد. همراه کافه پزشکی باشی

آناتومی و فیزیولوژی

سیستم قلبی عروقی 

در زمان تولد، یک سری حوادث تعاملات همودینامیک را تغییر می دهد، چنانکه جریان خون جنینی به جریان خون بالغین تبدیل می شود  علی الخصوص اینکه جفت از گردونه جریان خون خارج می گردد. فشار خون پورت کاهش می یابد و این خود باعث بسته شدن مجرای وریدی شده و خون توسط ریه ها اکسیژنه می گردد.

تماس مجرای شریانی با خون اکسیژنه باعث بسته شدن آن می گردد. افزایش فشار سمت چپ قلب (بعلت افزایش مقاومت عروق محیطی) منجر به بسته شدن مکانیکی مجرای بیضی (Foramen ovale) می گردد و لذا هر سه راه ارتباطی بین سمت چپ و راست جریان خون مسدود می گردد.

انسداد مکانیکی واقعی توسط بافت فیبروزه تا سن ۳-۲ هفتگی اتفاق نمی افتد. طی این محدوده زمانی بحرانی جریان خون در هر لحظه ممکن است از نوع بالغین به جنینی تغییر یابد، این وضعیت تحت عنوان جریان خون گذرا یا Transitional نامیده می شود .

بسیاری از عوامل (هیپوکسی، هیپرکاپنی، تغییرات ناشی از بیهوشی در تون عروق محیطی یا ریوی) می تواند این بالانس را بر هم زده و باعث بازگشت به جریان خون جنینی گردد. مراقبت ها باید در جهت گرم کردن نوزاد، برقراری و حفظ اکسیژن نرمال شریانی و فشار دی اکسید کربن و به حداقل رساندن دپرسیون میوکارد ناشی از داروهای بیهوشی باشند.

ساختار عضله قلب، خصوصاً حجم سلولی مرتبط با انقباض قلب در نوزادان نسبت به بالغین بطور چشم گیری پایین تر است. این اختلافات همراه با تغییرات تکاملی در پروتئین های انقباضی باعث بطن هائی با ظرفیت کمتر می گردد. این نارسی تکاملی موجب حساسیت به بارگیری حجمی (Volume loading)، تحمل پایین به افزایش پس بار و برون ده قلبی وابسته به ضربان قلب می گردد.

مطلب دیگر اینکه، ذخایر کلسیم قلب بدلیل نارسی رتیکولوم سارکوپلاسمیک پایین است و لذا نوزادان وابستگی بیشتری به کلسیم اگزوژن (یونیزه) دارند و دپرسیون میوکارد با عوامل قوی استنشاقی که فعالیت مسدود کننده کانال کلسیم دارند بیشتر است.

سیستم ریوی

در زمان ترم تکامل نهایی پروتئین های فعال سطحی به باز نگه داشتن  راه های هوایی کمک می کند. اگر یک نوزاد نارس بدنیا بیاید و این پروتئین ها ناکافی باشند، نارسایی تنفسی (سندرم زجر تنفسی RDS) ممکن است به تبع آن عارض گردد.

تعدادی از اختلافات آناتومیک، تنفس را در اطفال ناکارآمد تر می کند. قطر کوچک راه های هوایی موجب افزایش مقاومت در مقابل جریان هوا می گردد. تهویه فضای مرده مشابه بالغین است در حالی که مصرف اکسیژن ۳-۲ برابر بیشتر است. در بچه های پره ترم، کار تنفس حدودا سه تا چهار برابر بالغین است و می تواند با استرس سرما به طور چشمگیری افزایش یابد (افزایش تقاضای متابولیک برای اکسیژن). همچنین کار تنفس در حضور هر درجه ای از انسداد راه هوایی به طور بارزی افزایش نشان می دهد.

عامل مهم دیگر ترکیب عضلات دیافراگم و بین دنده ای است. این عضلات تا حدود سن ۲ سالگی ساختار عضله بالغین را پیدا نمی کنند. هر عاملی که باعث افزایش کار تنفس در بچه ها گردد  می تواند منجر به خستگی عضلات تنفسی در این گروه گردد. این اختلافات تا حدودی سرعت تنفس بالا در اطفال، کاهش سریع اشباع اکسیژن هموگلوبین و تمایل به خستگی تنفسی و آپنه را توضیح می دهند . در اطفال اختلافات آناتومیک راه هوایی باعث افزایش مشکلات تکنیکی در لوله گذاری نسبت به نوجوانان و بالغین می گردد

تفاوت راه هوایی بالغین و اطفال 

۱٫ زبان نسبتاً بزرگ بچه ها در مقایسه با اروفارنکس احتمال انسداد و مشکلات تکنیکی طی لارنگوسکوپی را افزایش می دهد.

۲٫ لارنکس در وضعیت بالاتری از گردن (سفالیک تر) قرار گرفته است، بنابراین تیغه های لارنگوسکوپ مستقیم نسبت به تیغه های خمیده بیشتر مورد استفاده اند.

۳٫ شکل اپی گلوت متفاوت است به طوری که کوتاهتر  و خمیده تر است لذا کنترل با تیغه لارنگوسکوپ مشکل تر است.

۴٫ طناب های صوتی زاویه دارند لذا لوله گذاری کورکورانه به راحتی در کومیشرقدامی قرار می گیرد تا اینکه وارد تراشه گردد.

۵٫ لارنکس بچه ها قیفی شکل است و باریکترین قسمت آن غضروف کریکوئید می باشد.

در اطفال و بچه های کوچک لوله تراشه ای که به راحتی از طنابهای صوتی عبور می کند ممکن است در ناحیه ساب گلوتیک با سفتی و سختی در عبور مواجه شود که به دلیل تنگی بیشتر در سطح غضروف کریکوئید می باشد. به همین دلیل است که لوله های بدون کاف برای بچه های زیر ۶ سال ترجیح داده می شوند. وجود نشت هوا در اطراف کاف یقیناًَ جنبه حیاتی دارد (با یا بدون باد شدن) چرا که هنوز هم آسیب به مخاط تراشه امکان پذیر است.

حدود ۸% از نوزادان پره ترم (۳۱ تا ۳۳ هفته) و ۴۰% از نوزادان ترم در صورت انسداد راه هوائی بینی می توانند تنفس نازال را به دهانی تبدیل کنند. تقریباً تمام اطفال تا سن ۵ ماهگی قادر به تبدیل به تنفس دهانی هستند. اگر انسداد بینی بیش از ۱۵ ثانیه طول بکشد بیشتر اطفال می توانند از راه دهان نفس بکشند.

کلیه ها : 

به دلیل فشار پرفیوژن پایین و کارکرد نارس گلومرولی و توبولی عملکرد کلیوی در نوزادان کاهش یافته و در نوزادان پره ترم این کاهش بیشتر است. بنابراین در نوزادان توانایی برخورد با آب و املاح دچار نقصان است و نیمه عمر داروهایی که با فیلتراسیون کلیوی دفع می شوند طولانی می شود (مثل آنتی بیوتیک ها) بنابراین فواصل بین دوزها در نوزادان طولانی تر است.

کبد :

متابولیسم کبدی دارو باعث تغییر داروهای قابل حل در چربی و متابولیک فعال به داروهای معمولا غیر قابل حل در چربی و غیر فعال به منظور دفع می شود

فعالیت اکثر آنزیم های کبدی در نوزادان همراه با کاهش جریان خون به کبد کاهش می یابد این امر می تواند منجر به طولانی شدن اثر برخی عوامل فارماکولوژیک شود؛ فنتانیل، یک نمونه مهم از این داروها می باشد

گوارش : 

در بدو تولد PH معده آلکالوتیک است. در روز دوم زندگی، PH در محدوده فیزیولوژیک برای بچه های بزرگتر قرار می گیرد. توان هماهنگی بلع با تنفس تا ۴-۵ ماهگی کامل نمی شود و لذا شانس رفلاکس گاستروازوفاژیال در نوزادان بالا است. این مشکل خصوصاً در اطفال پره ترم شایع تر است.

تنظیم دما : 

بچه ها در مقابل هیپوترمی آسیب پذیرند که دلایل آن عبارتند از: نسبت بالای سطح بدن به وزن، ظرافت و نازکی پوست و توانایی محدود در فائق آمدن بر استرس سرما. سرما منجر به افزایش مصرف اکسیژن شده، می تواند اسیدوزمتابولیک ایجاد کند.

پتوهای با هوای داغ مؤثرترین وسیله برای گرم کردن بچه ها هستند.

فارماکولوژی و فارماکودینامیک

فارماکولوژی تکاملی:

پاسخ بچه ها و اطفال (خصوصاً نوزادان) به داروها توسط عوامل متعددی تغییر می کند:

• اتصال به پروتئین
• کمپارتمان های بدن (چربی، ماهیچه، آب )
• حساسیت به برخی داروها
• توزیع برون ده قلبی

کمپارتمان های بدن:

محتوای کل آب بدن در نوزادان پره ترم نسبت به اطفال ترم و در اطفال ترم نسبت به بچه های دو ساله به طور چشم گیری بالاتر است.

دارویی که محلول در آب است حجم توزیع بالایی دارد و معمولاً نیاز به دوز اولیه بالاتری برای رسیدن به سطح خونی مورد نظر دارد. (به عنوان مثال بیشتر آنتی بیوتیک ها و ساکسینیل کولین)

محتوای چربی و عضلات بدن با سن افزایش می یابد. این تغییرات در ترکیب بدن برای نوزادان اثرات بالینی خاصی در بر دارد.

از آنجا که مقدار چربی کمتر است، دارویی که وابسته به توزیع مجدد به داخل چربی برای ختم اثر می باشد اثر بالینی طولانی تری دارد (مثل تیوپنتال)

دارویی که بداخل عضلات توزیع مجدد می شود، ممکن است اثر بالینی طولانی تری داشته باشد (مثل فنتانیل در حالی که اشباع بافت عضلانی برای آن شرح داده نشده است)

اتصال به پروتئین : 

به علت پایین بودن آلبومین در کودکان پروتئین باندینگ کمتر است وقتی دارو وارد خون می شود آزادتر است بنایر این اثرش در بدن بیشتر و دفعش سریع تر می باشد.

توزیع برون ده قلبی : 

برون ده قلبی در بچه ها زیاد است پس دارو سریعتر به بافت هدف میرسد.

حساسیت به داروها :

شل کننده های نان دپولاریزان (آتراکوریوم)

هوشبر های استنشاقی

حداقل غلظت آلوئلی دمی ( MAC ) یک هوشبر استنشاقی در اطفال با سن متفاوت است . نیاز به هوشبرها در نوزادان پره ترم کمتر از نوزادان ترم و در نوزادان ترم کمتر از بچه های سه ماهه است. شیرخواران نسبت به بچه های بزرگتر یا بالغین MAC بالاتری دارند .

برداشت هوشبرها در بچه ها سریع تر است چرا که سرعت تنفس، اندکس قلبی و توزیع سهمی برون ده قلبی به ارگانهای پر عروق  بالاتر است که باعث افزایش سریع در سطح خونی هوشبرها می شود. این افزایش همراه با نارس بودن مراحل تکاملی در قلب احتمالاً تا حدودی اوردوز شدن نوزادان را هنگام دریافت یک هوشبر استنشاقی توضیح می دهد .

هالوتان و سووفلوران : 

هالوتان بوی بد ندارد و هنوز برای اینداکشن گازی در جاهایی که مسایل مالی در استفاده از سووفلوران محدودیت ایجاد کند به طور وسیعی استفاده می شود.

موضوع دیگر در ارتباط با هالوتان حساس شدن میوکارد به آریتمی هادر حضور کاتکول آمین های اندوژن یا اگزوژن است. بیشتر آریتمی های مرتبط با بیهوشی در بچه ها بعلت هیپرکاپنی و یا به علت سطح ناکافی بیهوشی است  اگر در بچه ای که با هالوتان بیهوش شده تاکی کاردی بروز کند، علت آن معمولاً عدم کفایت بیهوشی و یا هیپوولمی است

هالوتان یک عامل دپرسان قوی برای عضله قلب است و می تواند اثرات عمیقی روی نوزادان و بچه های دچار بیماری های مادرزادی قلب داشته باشد. چنین دپرسیونی مسئول افت فشار شدید در بچه های بشدت بیمار که با هالوتان بیهوش می شوند. در چنین شرایطی استفاده آزادانه از مخدرهای با طول اثر کوتاه همراه با غلظت های پایین هالوتان عموماً بیهوشی دلخواه را فراهم می نمایند، تجویز ساده آتروپین این دپرسیون را برطرف می کند.

هالوتان و سووفلوران هر دو عملکرد قلبی را دپرس می کنند اما با سووفلوران به نظر می رسد شدت این دپرسیون کمتر باشد

ایزوفلوران :

ایزوفلوران نسبت به هالوتان مزایایی دارد. دپرسیون کمتر میوکارد، حفظ تعداد ضربان قلب و کاهش بیشتر در میزان مصرف اکسیژن. این خصوصیات ممکن است در برخی بچه ها مفید واقع شود. عیب عمده ایزوفلوران بوی زننده آن است که برای بیشتر بچه ها قابل پذیرش نیست و با احتمال بالاتری برای حوادث مرتبط با راه هوائی همراه است (اارنگواسپاسم و سرفه). افزایش فشار خون هم گاهی دیده می شود.

القا بیهوشی

پروپوفول :

پروپوفول بشدت لیپوفیلیک است ولذا سریعاً بداخل ارگان های پر عروق وارد و از آنها خارج می گردد. مثل باربیتوراتها، دوز اینداکشن در بچه های کم سن و سال تر بالاتر است. (mg/kg3 برای بچه های زیر دو سال). این امر ممکن است تا حدودی وابسته به حجم مرکزی بالاتر و کلیرانس بیشتر باشد.

موضوع ناخوشایند در ارتباط با پروپوفول درد هنگام تزریق وریدی، خصوصاً در وریدهای کوچک می باشد لیدوکائین در حد mg/kg 0/2 (که با پروپوفول مخلوط گردد) درکاستن ازاین درد مفید است ولی این ناراحتی را بطور کامل حذف نمی کند. میتوان در حالی که سرم بیمار در جریان است پروپوفول را تزریق کنیم. متد دیگر برای کاهش درد استفاده از یک کاتتر کوچک (۲۲-۲۴ gauge) و تزریق دارو دریک ورید بزرگ انته کوبیتال است. 

انفوزیون مداوم برای سدیشن بچه هایی که تحت پروسیجرهای رادیولوژیک قرار می گیرند و برای نگهداری بیهوشی طی انتقال بیمار از مکانی به مکان دیگر مثل انتقال از رادیولوژی به اتاق عمل مفید می باشد.

در تزریق بولوس پروپوفول کاهش متوسطی در فشار خون سیستولیک دیده می شود. پروپوفول با کاهش میزان استفراغ پس از جراحی همراه است.

تیوپنتال :

به علت اینکه ختم اثر دارو از طریق توزیع مجدد دارو در عضله و بافت چربی است، تیوپنتال در کسانی که ذخایر چربی کمی دارند مثل نوزادان و بچه های مبتلا به سوء تغذیه باید در دوزهای کمتر ( mg/kg4-2 ) استفاده شود. 

عوارض :

• فشار خون شریانی را کاهش می دهد
• سرکوب تنفس دارید
• کاهش تن ماهیچه ای
• بیمار ممکنه طعم سیر یا پیاز رو در دهانشان احساس کنند
• کاهش ICP

کتامین :

کتامین باعث جدایی (dissociation) مرکزی کورتکس در حالی که آنالژزی و آمنزی را فراهم می کند، می گردد.

ترکیب کتامین خوراکی (mg/kg6-4)، میدازولام خوراکی (mg/kg0/5) و آتروپین خوراکی (mg/kg 0/02) سدیشن خوبی برای بچه فراهم می کند.

تجویز دوزهای پایین کتامین ممکن است برای اعمال سدیشن-آنالژزی برای پروسیجرهای دردناک مورد استفاده قرار گیرد؛ در حالی که با دوزهای mg/kg2-1 جهت رفتن به یک بیهوشی عمومی آرام، سدیشن ایجاد می کند.

دوزهای بالاتر (تا mg/kg 10 عضلانی)، آنالژزی کافی برای وارد کردن وسایل مونیتورینگ تهاجمی قبل از اینداکشن بیهوشی (جراحی قلب) و یا در بچه هایی که محدودیت در دسترسی وریدی دارند به کار گرفته می شود.

از کتامین به عنوان یک داروی افزودنی در بیدردی اپیدورال استفاده شده است .در هر حال بدلیل نوروتوکسیک بودن ماده نگهدارنده در کتامین های معمولی تنها کتامین بدون ماده نگهدارنده قابل تزریق در فضای اپیدورال می باشد.

کتامین در القای بیهوشی در بچه های هایپوولمیک استفاده می شود. در هر حال تنوع بیمار به بیمار در پاسخ به این دارو نسبتاً وسیع است.

عوارض :

• افزایش تولید ترشحات است که معمولاً نیازمند تجویز یک داروی ضد ترشح بزاق می باشد 
• استفراغ
• رویا؛ میزان بروز رویا پروری با تجویز هم زمان بنزودیازپین ها کاهش می یابد.
• اگرچه تنفس خود به خودی و باز بودن راه هوایی معمولاً حفظ می شود، آپنه یا لارنگواسپاسم ممکن است رخ دهد .

کنتراندیکاسیون های استفاده از کتامین :

• وجود عفونت فعال راه هوایی فوقانی، ضایعات با پارگی کره چشم و اختلالات روانپزشکی یا تشنجی
• کتامین رفلکس gag را حفظ نمی کند لذا در بچه های شکم پر و یا هرنی هیاتال نباید بعنوان تنها داروی بیهوشی مورد استفاده قرار گیرد.

اتومیدیت : 

اتومیدیت دربچه های مبتلا به ضربه مغزی و در وضعیت های ناپایدار قلبی مثل بچه هایی که کاردیومیوپاتی دارند ،بدلیل نداشتن عوارض مضر روی سیستم قلبی عروقی، بسیار مفید است.

دوز معمول mg/kg0/3-0/2 قبل از تجویز مخدر با دوزپائین همراه با شل کننده عضلانی می باشد. از اتومیدیت معمولاً برای تسهیل لوله گذاری تراشه در بچه های بشدت بدحال استفاده می شود.

خواب آور – آرامبخش ها 

دیازپام :

از آنجا که کبد محل اصلی تخریب داروست لذا در هر بچه که مشکل کبدی دارد باید با احتیاط مصرف شود. نیمه عمر دیازپام در نوزادان بسیار بالاست (۸۰ ساعت) و تا زمانیکه بچه به سن ۶ ماهگی برسد و یا تا زمانی که راههای متابولیک کبدی مچور شوند ممکن است اندیکاسیون نداشته باشد.

دیازپام جذب خوراکی عالی دارد.

میدازولام ۳ الی ۵ برابر قوی تر از دیازپام است.

میدازولام : 

میدازولام محلول در آب است و لذا در تزریق وریدی درناک نیست.

بین دوزهای میدازلام برای مشاهده اثراتش حداقل سه دقیقه باید صبر کرد تا از اثر تجمعی دوزهای با فواصل کمتر پیشگیری کنیم (stacking of effect) .

نیمه عمر حذفی کوتاه تر میدازلام (حدود ۲ ساعت) نسبت به دیازپام (حدود ۱۸ ساعت) نشان گر مزیت میدازلام نسبت به دیازپام بعنوان یک پیش دارو (premedicant) در بچه ها hست، در نوزادان نیمه عمر طولانی تر است (۶ تا ۱۲ ساعت) .

بi علاوه در نوزادان پس از تزریق وریدی بولوس میدازلام افت فشار خون شدید گزارش شده است.این مشکل خصوصاً در نوزادانی که فنتانیل هم دریافت می کنند مشخصاً افزایش یافته است.

میدازلام پس از تجویز عضلانی بسرعت جذب می شود.

میدازولام بهترین دارو برای فراموشی است.

چون مخدرها حالت سرخوشی ایجاد می کنند به همین دلیل میدازولام را قبل از مخدرها می زنیم تا از سرخوشی جلوگیری کند.

دوز sedation میدازولام mg/kg 0.05 می باشد.

داروهای مخدری

مورفین :

مورفین قدیمی ترین داروهای مخدری طولانی اثر با مصرف شایع است. استفاده از آن در نوزادان (بچه های زیر ده روز) مورد بحث است و در مطالعات اولیه در نوزادان دیده شده که مرفین نسبت به مپریدین دپرسیون تنفسی بیشتری ایجاد می کند. در نوزادان کلیرانس مورفین پائین تر است و لذا با یک دوز پائین تر بدلیل نیمه عمر حذفی طولانی تر سطوح پلاسمائی بالاتری خواهند داشت. نوزادان ترم بزرگتر از ۱۰ روز کلیرانس مورفین سریع تری دارند و در این زمینه مشابه بالغین هستند.

مپریدین :

مپریدین برای مصرف طولانی مدت مفید نیست چرا که باعث تجمع متابولیت توکسیک آن یعنی نورمپریدین می شود، این دارو از لیست داروهای بسیاری از بیمارستان های برداشته شده است.

نسبت به مورفین وقتی براساس mg/kg تنظیم و تجویز گردد دپرسیون تنفسی کمتری ایجاد می کند. این اختلاف ممکن است تا قسمتی در نتیجه لیپوفیلیک تر بودن مپریدین نسبت به مورفین باشد. برخلاف مورفین، نسبت دارویی که وارد مغز نوزاد می شود مشابه مقادیری است که وارد مغز بچه های بزرگتر می شود.

فنتانیل :

شایع ترین مخدر مورد استفاده در اطفال و بچه هاست. مزایای آن شامل شروع اثر سریع و کوتاه اثر بودن آن است. این مخدر نسبت به مپریدین چربی دوست تر است.

دوز ۳-µg/kg2 در نوزادان فول ترم که تحت جراحی قرار می گیرند ایجاد بیهوشی می کند در حالی که دوزهای بالاتر (۳۰-۱۰۰ µg/kg) برای جراحی قلب مورد نیاز می باشد. این دوزها در بچه هایی که بعد از جراحی هم تهویه کنترله دارند بی خطر است. دوزهای پائین تر (۲-۱۰ µg/kg) را در صورتی که بعد از جراحی تهویه کنترله لازم است باید همراه با سایر هوشبرها به کار برد.

در کودکان به صورت mg10=cc1 رقیق می شود.

خاتمه اثر فنتانیل با دوز پائین به طور اولیه ناشی از توزیع مجدد آن است؛ در حالی که خاتمه اثر فنتانیل با دوز بالا با حذف مرتبط است. فنتانیل با دوز بالا خصائص نارکوتیک های طولانی اثر را پیدا می کند.

نوزادانی که تحت جراحی شکمی قرار می گیرند نیمه عمر فنتانیل در آنها طولانی تر از آنهائی است که تحت سایر جراحی ها قرار می گیرند .

شل کننده های عضلانی

SUCCS :

ساکسینیل کولین بشدت محلول در آب است و به سرعت در مایع خارج سلولی توزیع می شود. به همین دلیل دوز مورد نیاز برای تجویز وریدی در اطفال (۲mg/kg) تقریباً دو برابر دوز مورد نیاز برای بچه های بزرگتر است(۱mg/kg) .

ساکس تنها شل کننده کوتاه اثر می باشد که در تجویز عضلانی موثر است. شلی عضلانی قابل قبول طی ۴-۳ دقیقه پس از تجویزعضلانی ۵mg/kg در شیرخواران و ۴mg/kg در بچه های بزرگتر از ۶ ماه حاصل می شود.

تجویز قبلی آتروپین بصورت وریدی از میزان بروز آریتمی می کاهد. ارست سینوسی قلب ممکن است با اولین دوز این دارو اتفاق بیفتد اما پس از دوزهای بولوس تکراری شایع تر است. چنین ارست قلبی ممکن است در هر سنی در بچه ها اتفاق بیفتد. اگر چه شانس برادی کاردی در بچه های بزرگتر کم است. 

آتروپین را باید درست قبل از اولین دوز در تمام بچه ها بصورت وریدی بدهید که شامل نوجوانان (Teenagers) هم می شود مگر اینکه ممنوعیتی برای تاکی کاردی وجود داشته باشد.

شل کننده های نان دپولاریزان : پانکرونیوم، سیس آترا، آترا، ووکرونیوم و … 

در مقام مقایسه شیرخواران با بچه های بزرگتر و یا بالغین در زمینه پاسخ به شل کننده های عضلانی غیر دپولاریزان، نشان داده شده که اطفال عموماً به این داروها حساس ترند و پاسخ آنها به درجات بیشتری متنوع است.

اگر چه دوز اولیه به ازای کیلوگرم مورد نیاز برای بلوک نوروموسکولر اغلب در بچه های تمام سنین مشابه است، حجم توزیع بالاتر و کمتر بودن عملکرد کلیه و کبد در نوزادان منجر به میزان پائین تر دفع و بنابراین طولانی شدن اثر می گردد. بلوک عصبی عضلانی درغلظت خونی پائین تری اتفاق می افتد.

pH و دما باعث دفع آترا و سیس آترا می شود یعنی دفع هافمن دارند و زنجیره انتقال این داروها باید سرد باشد یعنی در دمای اتاق اثراتشان کم می شود و باید در یخچال نگهداری شوند در بیمارانی که بدنشان سرد است و در شوک هستند آترا دیر دفع می شود و باید در اینها ریورس زده شود.

دوز تزریقی آترا mg/kg 0.4-0.5

دوز تزریقی ووکرونیوم mg/kg 0.۱

اداره بیهوشی

آماده سازی قبل از جراحی :

باید با جزئیات کامل و به دقت آنچه بچه و خانواده اش می توانند انتظار داشته باشند و آنچه میتوانند برای رسیدن به حداکثر بی خطری و اطمینان انجام دهند را توضیح داد  هر چه اطلاعات والدین و بچه بیشتر باشد، بهتر با استرس بستری شدن و جراحی کنار میآیند.

ناشتا بودن (Fasting) :

تعدادی از مطالعات نشان داده اند که در حجم باقیمانده معده یا PH بچه هایی که تا ۳-۲ ساعت قبل از اینداکشن مایعات شفاف (آب – آب سیب) استفاده کرده اند با ناشتا بودن استاندارد تفاوتی وجود ندارد و ریسک آسپیراسیون ریوی را بالا نمی برد. نوزادان از متابولیسم بالاتری برخوردارند و نسبت سطح بدن به وزن در آنها بیش از بالغین است و بسیار راحت تر از بالغین دچار دهیدریشن می شوند.

پره مدیکیشن :

به طور طبیعی و معمول پره مدیکشن برای یک بچه ۶ ماهه و افراد بالای ۶۵ سال لازم نیست اما برای یک بچه ۱۲-۱۰ ماهه که از جدائی از والدینش می ترسد لازم است. میدازلام خوراکی شای عترین داروی مورد استفاده برای پره مدیکشن در آمریکا است. دوز خوراکی به میزان ۰٫۲۵-۰٫۳۳ mg/kg (حداکثر ۲۰ mg) معمولاً بچه را آنچنان که بدون گریه کردن از والدینش جدا شود آرام می کند.

آتروپین (۰٫۰۲ mg/kg) که به صورت خوراکی یا عضلانی کمتر از ۴۵ دقیقه قبل از اینداکشن تجویز گردد از میزان بروز هیپوتانسیون حین اینداکشن با هوشبرهای استنشاقی می کاهد.

اینداکشن بیهوشی :

اینداکشن با ماسک بدون پره مدیکیشن عموماً در بچه های کمتر از ۱۲-۱۰ ماه انجام می شود زیرا این بچه ها براحتی از والدینشان جدا می شوند.

اینداکشن با ماسک با گرفتن انتهای مدار بیهوشی در دست کاپ شده روی صورت کودک یا با گرفتن ماسک درست در نزدیکی سطح صورت در حالی که با دست دیگر غلظت هوشبر را تعدیل می کنیم انجام می شود.

اجازه دادن به کودک برای مکیدن پستانک یا انگشت دستی که دستکش دارد عموماً از گریه کردن حین اینداکشن جلوگیری می کند. همچنان که کودک هوشیاریش را از دست می دهد ماسک بیهوشی را به صورت می چسبانیم تا تحویل گازها را به بیمار بهبود بخشیم و از آلودگی اتاق عمل بکاهیم.

این مرحله خطرناک ترین زمان است چرا که قضاوت نامناسب در مورد عمق بیهوشی و دپرس کردن قلب در این مرحله بسیار ساده است. وقتی که بیهوشی القا شد کاهش سریع هالوتان دمی (تا ۱ یا ۵/۱ درصد) و نگهداری آن در همین سطح تا زمانی که رگ گیری انجام شود بسیار مهم و حیاتی است.

دومین مرحله بسیار خطرناک بلافاصله پس از لوله گذاری داخل تراشه است اگر تبخیر کننده قبل از لارنگوسکوپی بسته نشده باشد، خیلی ساده ممکن است به فراموشی سپرده شود و غلظت بالائی از گاز بیهوشی به بیمار داده شود و در حالی که مشغول بررسی صداهای تنفسی هستیم بیمار احتمالاً دچار اوردوز گاز استنشاقی می شود. تا زمانی که لوله گذاری تراشه کامل شود تمام هوشبرها را قطع کنید.

اداره راه هوایی در اطفال : 

از قدیم لوله های بدون کاف برای بچه های کوچکتر از ۶ سال ترجیح داده می شوند. اگر کسی از لوله اندوتراکئال کافدار استفاده می کند، باید لوله ای نیم سایز کوچکتر از اندازه بدون کاف انتخاب شود.

تیغه های مستقیم بدلیل تفاوت های آناتومیک در نوزادان و نوپایان نسبت به بچه های بزرگتر مورد استفاده قرار می گیرند.

راه هوایی مشکل : 

رویکرد به راه هوایی مشکل تا حدودی وابسته به آنستکه آیا مشکل بودن راه هوایی را از قبل می دانیم و در این رابطه چیزی ثبت شده است و یا اینکه به طور غیر منتظره با راه هوائی مشکل مواجه شده ایم.

در حالت اول ترالی راه هوائی مشکل با تمام وسایل راه هوایی متناسب با سن و اندازه کودک به اتاق عمل آورده می شوند و از همکاری که در زمینه راه هوائی اطفال تبحر دارد کمک می گیریم و همچنین حضور جراح در اتاق عمل برای برقراری راه هوایی اورژانسی، قبل از القای بیهوشی لازم است.

در حالت دوم، ترالی راه هوایی مشکل باید به اتاق آورده شود و از کسانیکه متبحرند کمک بخواهیم. در بیشتر اوقات، LMA برای فراهم ساختن راه هوایی جهت اکسینژناسیون برای بیمار گذاشته شده و زمان کافی برای فراهم شدن وسایل راه هوایی و پرسنل مجرب داده شود.

در بچه ای که احتمال لارنگوسکوپی مشکل دارد، از دارو هایی که حداقل اثرات سرکوب تنفسی را دارند، مثل میدازولام، باید استفاده شود. حداکثر باید یک سدیشن سبک قبل از اینداکشن بیهوشی با ماسک بگیرد تا تنفس خود به خودی حفظ گردد.

LMA احتمالاً مهمترین جزیی است که به اداره راه هوائی مشکل اضافه شده است، پاشیدن لیدوکائین روی راه هوائی در حالت بیدار (لیدوکائین ۱% نبولیزه برای جلوگیری از دوزهای بیش از حد) و متعاقب آن گذاشتن LMA به عنوان کمک به لوله گذاری فیبراتپیک به صورت بیدار یا همراه با سدیشن بسیار کمک کننده است

استفاده از روش های جانبی اداره راه هوایی مانند فیبراپتیک واستیلت نورانی و راه هوایی جراحی در مواقع که محدودیت در باز شدن دهان و عقب بردن گردن دارند استفاده می شود.

مایع داخل وریدی

عدم توانایی کلیه نوزاد در دفع مقدار زیاد آب اضافی یا الکترولیتها بایستی در نظر گرفته شود.

در اتاق عمل عموما محلول های ایزوتون فاقد گلوکز به منظور جلوگیری از هیپوناترمی و اختلالات پتاسیم سرم تجویز می شوند.

محلول رینگر لاکتات و پلاسمالیت A، شایع ترین محلول های ایزوتونیک مورد استفاده در کودکان می باشند.

آلبومین ۵۰% شایع ترین کلویید مورد استفاده در بیماران اطفال می باشد.

از سرم دکستروز ۱۰ درصد برای نوزاد بایستی استفاده شود. این مایع برای جلوگیری از هیپوگلسیمی پیشنهاد شده و تجویز آن برای چندین روز اول زندگی تا موقعی که میزان قند خون پایدار شود ادامه می یابد.

پلاکت ها : 

کودکانی که افت پلاکت آنها ناشی از ITP یا کموتراپی بوده عموماً شمارش پلاکت حتی به میزان mm3 15000 را هم بدون نیاز به تزریق پلاکت تحمل می کنند. برعکس اگر افت پلاکت حاد باشد وقتی شمارش پلاکتی به ۵۰۰۰۰ یا کمتر می رسد نیاز به ترانسفوزیون پلاکت دارند.

در هر حال در میزان پلاکت قبل از جراحی در پیش بینی نیاز به پلاکت حین جراحی بسیار با ارزش می باشد. بچه هایی که جراحی را با شمارش پلاکت بالا شروع می کنند حتی با از دست دادن خون به میزان چهار برابر یا بیشتر از حجم در گردش هم ممکن است نیاز به تزریق پلاکت نداشته باشند.

مانیتورینگ های روتین : 

حداقل مونیتورینگ طی بیهوشی باید شامل یک گوشی پره کوردیال یا ازوفاژیال، کاف اندازه گیری فشار خون، الکتروکاردیوگرام، پروب سنجش درجه حرارت، پالس اکسی متر، مونیتور کربن دی اکساید end-tidal و در صورت امکان وسیله ای برای آنالیز عامل هوشبر می باشد.

کاپنوگرافی برای اثبات لوله گذاری داخل تراشه موفق یک استاندارد طلایی است.

تجهیزات اطفال : 

در هر لحظه بایستی آماده حوادث دور از انتظار خصوصاً ناهنجاری های مادرزادی ناشناخته و یا لوله گذاری مشکل باشید. داشتن ترالی مخصوص نوزادان شامل تجهیزات مورد نیاز نوزادان برای بیهوشی که راه مناسبی برای آماده سازی حداکثر مراقبت درمحل های مختلف در داخل و خارج اطاق عمل می باشد.

این ترالی شامل کاتتر داخل عروقی در اندازه های مختلف، سوزن های پروانه ای (اسکاپ وین ست)، پدهای الکتروکاردیوگرام، کاف فشار خون، گوشی پزشکی، گوشی مری در اندازه های اطفال و بزرگسالان، تیغه و دسته لارنگوسکوپ، زیردستی، مایعات داخل وریدی با سرم هائیی در اندازه اطفال، لوله های اندوتراکئال (ID ; 2.5 – 6 mm بدون کاف و ID 3-7 mm  کافدار)، استلیت ها، ماسک های صورت در اندازه های پره ترم تا بالغین، LMA در اندازه های ۱ تا ۵، نوار چسب، داروهای لازم برای احیا و داروهای شایع و سرنگ ها است.

یک نیدل داخل استخوانی با برقراری یک راه وریدی اورژانسی جهت تزریق داروها یا کریستالوئید می تواند جان کودک را نجات دهد و باید در ترالی نوزاد موجود باشد. از طرف دیگر وسیله ای که با آن بتوان آلبوترول را بداخل لوله تراشه تجویز کرد باید سریعاً در دسترس باشد خصوصاً بهتر است که در کشو داروها قرار داده شود.

منبع : اصول بیهوشی میلر ۲۰۱۸ | اختصاصی کافه پزشکی