• آ
  • ا
  • ب
  • پ
  • ت
  • ج
  • چ
  • ر
  • ز
  • ژ
  • د
  • ط
  • ف
  • ق
  • گ
  • ک
  • ع
  • غ
  • م
  • هـ

فارماکوکینتیک و عوارض داروهای بی حس کننده موضعی | کافه پزشکی

هر آكسون عصب محیطی دارای غشایی به نام آکسولم که حاوی کانالهای سدیمی می باشد است . در الياف میلین دار ، میلین آکسولم را احاطه کرده و گره های رانویه بطور متناوب غلاف میلین را قطع نموده است. کانال های سدیمی در این گره ها تراکم بالایی دارد. هر عصب محیطی توسط سه لایه پوشانده شده است . هر آکسون بوسیله پرده ای بنام اندونوریوم (Endoneurium ) احاطه می شود . مجموعه چند آکسون هم با یک غلافی بنام پری نوریوم ( Perineurium ) پوشانده می شود و كل عصب هم توسط لایه ای بنام اپی نوریوم (Epineurium) احاطه می گردد . داروهای بیحس کننده موضعی ( Local Anesthetics ) که در حقیقت مسدود کننده کانالهای سدیمی می باشند بایستی از سه لایه پوششی فوق عبور کرده و خود را به کانالهای سدیمی برسانند . داروهای بیحس کننده موضعی با مسدود کردن کانالهای مذکور مانع عبور یون سدیم شده و لذا دپلاریزاسیون عصب متوقف می شود . برای بررسی داروهای بی حس کننده موضعی همراه کافه پزشکی باشید

فارماکوکینتیک بی حس کننده های موضعی

لیدوکائین خوراکی تحت تاثیر اثر عبور اول ( First-pass effect ) در کبد شده بطوریکه ۶۵% آن توسط کبد برداشت شده و فقط ۳۵% آن به جریان خون عمومی راه پیدا میکند . همچنین بیحس کننده های موضعی (LA ها ) توسط بافت ریه به سرعت برداشته شده به طوریکه غلظت خونی این داروها به هنگام عبور از عروق ریوی به سرعت کاهش پیدا می کند . نیمه عمر لیدوکائین در سن حدود ۲۵ سالگی ۸۰ دقیقه و در سن ۶۵ سالگی حدود ۱۴۰ دقیقه می باشد . LA ها به دو گروه تقسیم می شوند:

  • LA های استری مثل پروكائين و تتراكائين
  • LA های آمیدی مثل لیدوکائین و بوپیواکائین

LA های استری در پلاسما توسط آنزیم كولين استراز هیدرولیز شده و متابولیتی بنام پارا آمینو بنزوئیک اسيد (PABA ) تولید می شود .PABA عامل واکنش های آلرژیک در داروهای گروه استری می باشد . در حالیکه در LA های آمیدی آلرژی بی نهایت نادر می باشد . LAهای آمیدی در کبد متابولیزه می شود . لذا در بیماریهای کبدی نیمه عمر لیدوکائین از ۱٫۵ ساعت به حدود ۵ ساعت افزایش می یابد . در نوزادان به دلیل نارس بودن كبد ، نیمه عمر لیدوکائین و بو پیواکائین طولانی می باشد .

عوامل موثر در بلوک عصبی

عوامل زیادی اثرات LA ها بر روی اعصاب را تحت تاثیر قرار می دهند :

۱- مقدار LA : با افزایش مقدار LA مدت بی حسی افزایش می یابد . افزایش مقدار LA از طریق افزایش غلظت یا افزایش حجم آن عملی است . افزایش غلظت LA باعث شروع اثر سریعتر می شود . حفظ دوز بی حس کننده در حضور غلظت پائین و حجم بالا باعث گسترش سطح بی حسی می شود .

۲- افزودن داروی منقبض کننده عروق به LA : افزودن اپی نفرین با غلظت ۱ به ۲۰۰۰۰۰ ( ۵ میکرو گرم در میلی لیتر ) با انقباض عروقی موضع تزریق باعث کاهش جذب بی حس کننده به داخل عروق شده لذا مقدار بیشتری از دارو به عصب می رسد. و ضمن بهتر شدن عمق بی حسی ، مدت اثر آن نیز افزایش می یابد . از طرفی به علت پایین بودن جذب خونی ، مسمومیت ناشی از LA ها را کاهش می یابد . اضافه کردن اپی نفرین به LA در بی حسی نخاعی باعث تحریک گیرنده های آلفا – آدرنرژیک در طناب نخاعی شده و مکانیسم ایجاد بی دردی نخاعی و عمق بی دردی را بهتر می کند . افزودن اپی نفرین به LA جهت بی حسی انتهاها مثل انگشتان ، پنیس و گوشها کنترا اندیکه است چرا که با انقباض عروقی باعث ایسکمی ، نکروز و گانگرن آنها می شود .

۳- قلیایی کردن LA : دی اکسید کربن موجود در بی کربنات سدیم باعث شروع اثر سریعتر و کاهش کمترین غلظت مورد نیاز LA برای ایجاد بلوک عصبی می شود . قلیایی کردن داروی LA باعث تغییر شکل دارو به صورت قلیایی بدون بار شده و میزان انتشار آن از طریق غلاف عصبی بیشتر گردیده و بنابراین شروع اثر دار و سریعتر می گردد.

۴- محل بلوک عصبی : محل بلوک عصبی در مدت اثر LA ها تاثیر دارد به طوریکه سریعترین زمان شروع اثر و کوتاهترین مدت زمان بی حسی مربوط به تزریق زیر عنکبوتیه و زیر جلد می باشد و برعکس طولانی ترین زمان شروع و مدت اثر مربوط به بلوک شبکه بازوئی می باشد . به عنوان مثال تزریق بو پیو اکائین در مایع CSF در عرض ۵ دقیقه ایجاد بی حسی کرده و طول اثر آن ۴-۳ ساعت خواهد بود . در صورتی که در شبکه بازوئی بی حسی پس از ۳۰-۲۰ دقیقه به وجود آمده و به مدت ۱۰ ساعت بی حسی پایدار می دهد . این اختلافات در شروع اثر و مدت زمان بی حسی تا اندازه ای به وضعیت آناتومیکی بستگی دارد. به عبارت دیگر در تزریق نخاعی ،داروی بی حس کننده به علت فقدان غلاف عصبی در اطراف طناب نخاعی ، مستقیما در تماس با عصب بوده لذا شروع اثر سریع تر خواهد بود . احتمالا علت مدت زمان کوتاه بی حسی در اسپاینال انستزی استفاده از مقدار کم LA است . در بلوک شبکه بازوئی ، دارو بایستی از چندین سد بافتی و غلافهای سه گانه دور اعصاب عبور کرده تا به اعصاب شبکه بازوئی برسد. به همین خاطر شروع اثر LA ها با تاخیر خواهد بود. مدت طولانی بلوک احتمالا بدلیل مصرف مقدار زیاد دارو و پائین بودن میزان جذب عروقی آن می باشد . چراکه میزان جذب خونی بی حس کننده های موضعی از موضع تزریق به میزان عروق آن ناحیه بستگی دارد . بیشترین غلظت های خونی LA ها مربوط به بلوک اعصاب بین دنده ای و سپس به ترتیب ، فضای اپیدورال كودال ، فضای اپیدورال کمری ، شبکه بازوئی و زیر جلدی است . ۵-حاملگی : در حاملگی میزان گسترش و عمق بی حسی اپیدورال و اسپاینال افزایش می یابد . دلایل این امر گشاد شدن ورید های اپیدورال و در نتیجه کاهش قطر فضای اپیدورال و زیر عنکبوتیه می باشد . شاید تغییرات هورمونی هم دخیل می باشد چرا که در طول سه ماهه اول حاملگی بی حسی اپیدورال به میزان بیشتری گسترش پیدا می کند و این قبل از پیدایش هر گونه تغییر عمده ای است که در عروق فضای اپیدورال یا زیر عنکبوتیه به وجود می آید . لذا در دوران حاملگی مقدار داروی بی حس کننده موضعی کاهش می یابد .

عوارض داروهای بی حس کننده موضعی

۱- مسمومیت دستگاه عصبی مرکزی (CNS )

دستگاه عصبی مرکزی نسبت به دستگاه قلبی عروقی حساسیت بیشتری به LA ها دارد . لذا سطح خونی مورد نیاز از بی حس کننده موضعی جهت ایجاد مسمومیت CNS پایین تر از سطح خونی مورد نیاز برای دستگاه قلبی عروقی است . علائم مسمومیت عصبی معمولا تحریکی و شامل : اضطراب ، بی قراری ، توهم ، لتارژی ، حواس پرتی ، سر گیجه ، اختلالات بینایی و شنوایی ( وزوز گوش ) ، پارستزی ، از دست دادن ارتباط با محیط ، احساس ناگهانی خواب آلودگی ، لرزیدن ، انقباضات موضعی عضلانی در عضلات صورت و انتهای اندامها ، در نهایت تشنج جنرالیزه تونیک – کلونیک و افت سطح هوشیاری می باشد . در ادامه و نیز در صورت تزريق سريع داخل وریدی ، علائم تضعیف CNS که شامل متوقف شدن فعالیت تشنجی ، تضعیف تنفسی و در نهایت ایست تنفسی است بروز می کند . لیدوکائین می تواند باعث افوری و دیسفوری شود . تشنج ناشی از LA ها در فرد هوشیار با دیازپام و تیوپنتال سدیم و در فرد غیر هوشیار با سوکسینیل کولین قابل رفع می باشد . تشنج و هیپو ونتیلاسیون باعث اسیدوز تنفسی شده و اسیدوز به دلايل زیر باعث تشدید مسمومیت با بیحس کننده های موضعی می شود :

الف) اسیدوز، اتصال داروی LA به پروتmdن های پلاسما را کاهش داده لذا میزان آزاد دارو در خون افزایش یافته و غلظت بالایی از آن به مغز وارد و مسمومیت با آن را تشدید می کند .

ب) در اسیدوز تنفس CO2 باعث اتساع عروق مغزی شده لذا داروی بیشتری با سرعت زیاد وارد مغز می شود.

ج) CO2 با ورود به داخل سلولهای مغزی PH آن را اسیدی کرده بنابراین تبدیل نوع قلیایی دارو به نوع يون مثبت افزایش می یابد . یون مثبت به آسانی از غشاء عصبی عبور نکرده و بدین ترتیب در داخل سلولهای مغزی به دام افتاده و مسمومیت عصبی را تشدید می کند .

د) اسیدوز باعث افزایش نوع یون مثبت داروى LA در خون شده و این تغییر باعث کاهش میزان انتشار دار و از طریق سدهای لیپوئیدی گردیده و لذا دارو به مقدار بیشتری در داخل خون می ماند .

۲- مسمومیت دستگاه قلبی عروقی

LA ها با مهار کانالهای سریع یون سدیم در قلب باعث کاهش میزان دپلاریزاسیون عضلات قلبی و رشته های پورکنژ می شود . لذا زمان هدایت موج دپلاریزه طولانی شده و فاصله PR و QRS در EKG افزایش می یابد . غلظت های خیلی بالای این دارو باعث تضعیف فعالیت خود بخودی گره سینوسی شده و منجر به برادیکاردی و حتی ایست سینوسی می شود . LA ها در قلب اثر اینوتروپ منفی داشته لذا قدرت انقباض عضله قلب کاهش می یابد . تزریق لیدوکائین به مقدار ۴mg/ kg در وريد ژوگولار خارجی باعث اتساع قلب ، افزایش فشار ورید مرکزی و افت فشار خون می شود . بو پیو اکائین بیش از لیدوکائین مضعف میوکارد می باشد. این داروها علاوه بر تاثیر بر جریان ورودی کلسیم باعث وقفه در آزاد سازی کلسیم از رتیکولوم سار کوپلاسمیک عضله میوکارد شده لذا باعث تضعیف انقباض میوکارد می شود . آریتمی های بطنی و فیبریلاسیون کشنده بطنی بدنبال تزريق سريع مقدار بالاتر بو پیو اکائین رخ می دهد و احیاء قلبی بدنبال كلاپس قلبی عروقی ناشی از آن مشکل تر است . لذا در IV Bier‘ s Block کنترااندیکه است .

بعضی از علل تشدید مسمومیت قلبی با بو پیو اکائین ناشی از برداشت زیاد آن توسط میوکارد می باشد . هیپوکسی و اسیدوز باعث تشدید اثرات تضعیف میوکارد توسط بو پیو اکائین می شود . مقادیر کم بی حس کننده های موضعی باعث انقباض شریانها و مقادیر بالاتر باعث اتساع آنها شود . به استثنای کوکائین که همیشه انقباض عروقی می دهد. افت فشار خون ناشی از LAها با داروهای وازوپرسور قابل رفع می باشد .

۳- عوارض متفرقه LA ها

الف) متهموگلوبینمي : تزریق mg 600 پریلوکائین وریدی باعث افزایش سطوح قابل توجه متهموگلوبینمی می شود . پریلوکائین در کبد به ۰- تولادين متابولیزه شده و این متابولیت ، هموگلوبین را اکسید کرده و به متهموگلوبین تبدیل می کند و ممکن است باعث سیانوز گردد . درمان آن تزریق وریدی متیلن بلو به مقدار ۱mg / kg می باشد و سیانوز ۱۵ دقیقه پس از تزریق آن رفع می شود.

ب) آسیب های موضعی عصب : داروهای LA بندرت باعث ایجاد آسیب موضعی عصب می شود . با رقیق کردن داروها ، این آسیب ها رخ نمی دهد. تزریق این داروها در بی حسی نخاعی باعث بروز علائم عصبی کمر درد ، اختلالات حسی، دردهای ریشه ای و افزایش غیر طبیعی احساس درد به صورت گذرا میشود . رقیق کردن لیدوکائین ۵% به ۱ یا ۲ درصد باعث کاهش عوارض فوق نمی گردد. 

ج) تزریق عضلانی لیدوکائین باعث آسیب عضلانی شده که در عرض کراتین کیناز (CK) هفت برابر می شود .

د) حساسیت : بیحس کننده های استری مثل پروکائین و تتراکائین دارای متابولیتی به نام پارا آمینوبنزوئیک اسید (PABA ) می باشد که علت واکنش های آلرژیک می باشد .

 

منبع : دکتر سید محسن پوریعقوبی ، انستزیولوژیست

اختصاصی کافه پزشکی


نظر دهید

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد