نکات داروها و روش های بیهوشی در جراحی های اورولوژی | کافه پزشکی

عمل های اورولوژی معمولا بر روی کلیه، آدرنال، یورترا، مثانه، پروستات، اسکروتوم، بیضه ها و طناب اسپرماتیک انجام می شود و چون منشاء عصبی آنها از سیستم ساکرال و thoracolumbar می باشد لذا خیلی خوب می توان بیهوشی رژیونال داد.

بیمارانی که نیاز به بیهوشی جهت بیماری های کلیوی دارند معمولا دچار بیماری های مربوط به سنین بالا از قبیل قلبی عروقی و تنفسی می باشند. تاریخچه پزشکی، lab data و P/E جهت پیدا کردن بیماری های همراه لازم و ضروری است. در اطفال بیماری های عفونی شایع هستند. اگر بیمار اطفالی نیاز به عمل جراحی جهت بیماری های سیستم ادراری تناسلی دارد بایستی حتما از بابت بیماریهای مادرزادی دیگر بررسی شود. همراه کافه پزشکی باشید

داروهای مخدری

مورفین به طور کامل در کبد متابولیزه شده و به صورت گلوکورونیده از راه ادرار دفع می شود. بنابراین تجویز مرفین در بیماران CRF به خصوص با دوزهای ضد درد می تواند باعث اثر طولانی تر از طبیعی گردد. توزیع اتصال به پروتئین و دفع مپریدین شبیه مورفین است. تجمع متابولیت آن نورمپریدین باعث تحریک CNS گشته و در بدترین حالت باعث تشنج در بیماران می گردد.

فنتانیل نیز بیشتر در کبد متابولیزه شده و فقط ۷ درصد از آن بدون تغییر در ادرار دفع می شود. بنابراین داروی مناسبی به عنوان پیش دارو جهت بیماران با نارسایی کلیوی است.

فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک سوفنتانیل و آلفنتانیل تفاوت چندانی با هم در بیماران با نارسایی کلیوی و افراد سالم ندارد.

اتصال استری موجود در رمیفنتانیل باعث شده است که به وسیله استراز بافتی موجود در خون به سرعت متابولیزه گردد. بنابراین فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک آن در افراد مبتلا به نارسایی کلیه تغییری نمی کند. اگرچه دفع متابولیت آن از کلیه کم می شود ولیکن از لحاظ بالینی اختلالی ایجاد نمی کند.

شل کننده ها: 

ساکسینیل کولین در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه یا کسانی که کلیه آنها هیچ فعالیتی ندارد بدون هیچ مشکلی استفاده می گردد. این ماده توسط سودوکولین استراز به دو ماده غیرسمی اسیدسوکسینیک و کولین تبدیل می گردد. پیش ساز این متابولیت ها یعنی succinyl mono choline توسط کلیه دفع می گردد، بنابراین بایستی از تجویز طولانی مدت S.choline مثلاً به صورت انفوزیون اجتناب نمود.

همچنین در نارسایی کلیه میزان سودوکولین استراز پائین می آید (به علت اورمی) اگر چه این کاهش آنقدر شدید نمی باشد که باعث طولانی شدن بلاک عضلانی گردد. همودیالیز اثری بر میزان کولین استراز ندارد. تجویز S.choline باعث افزایش سریع و گذرای پتاسیم به میزان meq/l0.5 می شود. در بیماران ترومایی، سوختگی و یا صدمات نوروسرجری گاهاً پتاسیم آنها به بالاتر از Meq/l7-5 می رسد.

این اثر به علت دنروه شدن و حساسیت بیش ازحد غشاء سلول عضلانی به استیل کولین و S.choline می باشد. در بعضی مواقع کلاپس قلبی عروقی رخ می دهد. افزایش بیش از حد پتاسیم در بیماران به خصوص بیماران یورمیک بسیار خطرناک بوده لذا استفاده از S.choline توصیه نمی شود مگر آنکه بیمار ۲۴ ساعت قبل از جراحی تحت دیالیز قرار گرفته باشد. اگر اخیرا دیالیز شده است استفاده از S.choline مانعی ندارد.

نارسایی کلیه از دو راه بر فارماکولوژی این داروها اثر گذاشته است:

۱- کاهش دفع یا متابولیت دارو.

۲- کاهش آنزیمی که باعث متابولیسم آن می شود مثلا در میواکوریوم. بنابراین طول اثر MR (شل کننده های عضلانی) در نارسایی کلیه ممکن است افزایش یابد. میواکوریوم (کوتاه اثر) توسط سودوکولین استراز متابولیزه می گردد. اثر آن در حدود ۱۵-۱۰ دقیقه در بیماران ESRD طولانی می گردد. علت این مسئله این است که در شرایط یورمیک و یا همودیالیز فعالیت کولین استراز کاهش می یابد. لذا دانشمندان نشان دادند که در بیماران بدون کلیه نیاز به دارو کاهش می یابد.

 پاولن نیمه عمر بسیار طولانی در بیماران نارسایی کلیوی داشته پس باید در تجویز آن بخصوص هنگام دوزهای بالا دقت نمود. آتراکوریوم و وکرونیوم دو داروی جدید می باشند. فعالیت آتراکوریوم در بیماران یورمیک طولانی نمی شود. دفع آتراکوریوم بوسیله هیدرولیزاستری و دفع هافمن می باشد و خاتمه اثر آن به دفع کلیوی وابسته نیست.

خاتمه اثر و زمان شروع، طول اثر و ریکاوری این دارو در بیماران RF و افراد سالم تفاوتی با هم ندارد. اگرچه تجویز آتراکوریم در افراد تحت پیوند کلیه باعث آزاد شدن هیستامین می گردد ولیکن با دوز کمتر از mg/kg4/. هیچ علامت یا نشانه ای ایجاد نمی کند. حدود ۳۰ درصد از دفع وکورونیوم توسط کلیه صورت می گیرد. cis atracorium تنها یک ایزومر سیس از آتراکوریوم می باشد.

۷۷ درصد از کلیرانس سیس آتراکوریوم توسط دفع هافمن صورت می گردد چون فقط ۱۶ درصد از دفع این دارو وابسته به فعالیت کلیوی می باشد. لذا نارسایی کلیه اثر کمی بر طول فعالیت آن دارد. Doxacurium یک MR طولانی اثر بوده که در بیماران RF طول اثر آن طولانی می گردد. طول دوره اثر داروی MR طولانی اثر دیگری همچون pipecuronium تغییر بیشتری در بیماران مبتلا به RF می نماید.

 اطلاعات فارماکوکینتیک مهار کننده های کولین استراز

مهم ترین راه دفع نئوستیگمین (۵۰درصد)، پیریدوستیگمین (۷۰درصد) و ادروفونیوم (۷۰درصد) از راه کلیه است . کاهش دفع این داروها یا به اندازه کاهش و تاخیر در دفع MR ها است و یا کمی بیشتر تاخیر دارند. بنابراین recurarization بعد از reverse کردن اثر MR ها به علل دیگری همچون تداخل اثر داروها با باقی مانده MR می باشد، مثل آنتی بیوتیک ها و یا دیورتیک ها.

فارماکوکینتیک تمام مهار کننده های کولین استراز در افراد سالم و بیمارانی که اخیرا تحت پیوند کلیه قرار گرفته اند یکسان است. یافته های قابل مقایسه ای نیز برای dTC و پانکورونیوم گزارش شده است، لذا در افرادی که تحت پیوند کلیه قرار گرفته و فعالیت کلیه آنها طبیعی است دفع کلیوی داروها سالم باقی می ماند.

هوشبر های داخل وریدی

برگشت تاثیر تزریق داروهای کوتاه اثر باربیتورات مثل تیوپنتال و متوهگزیتال به دلیل توزیع مجدد آن داروها است. راه اصلی کاهش آنها، متابولیسم کبدی می باشد. تیوپنتال در حدود ۸۵-۷۵ درصد به آلبومین باند می شود. لذا در زمان uemia، غلظت آن کاهش می یابد. به دلیل آنکه میزان زیادی از این دارو به صورت باند وجود دارد، لذا، کاهش خاصیت باندشدن اجازه می دهد که برای رسیدن دارو به مکان مناسب میزان زیادتری از دارو موجود باشد.

بعلاوه تیوپنتال یک اسید ضعیف با PKa در رنج نرمال است. در نتیجه در اسیدوزیس میزان فرم غیر یونیزه ، غیرمتصل و فرم فعال آن زیاد می شود. در نتیجه این تغییرات میزان آزاد آن از ۱۵ درصد در افراد نرمال به ۲۸ درصد در بیماران مبتلا به CRF افزایش می یابد. چون میزان متابولیسم تیوپنتال در CRF کاهش و یا افزایش نمی یابد لذا میزان آن جهت تولید و نگهداری بیهوشی کاهش می یابد.

پروپوفول اثر سوئی بر فعالیت کلیوی ندارد این مطلب با اندازه گیری غلظت Cr به اثبات رسیده است. مصرف طولانی پروپوفول باعث ایجاد ادرار سبزرنگی می نماید که به علت دفع فنل ها در ادرار می باشد. این تغییر رنگ اثری بر فعالیت کلیوی ندارد. بعد از مصرف پروپوفول دفع اورات زیاد می گردد و اگر PH و حرارت ادرار پائین باشد آنوقت کریستال تشکیل داده و ادرار کدر می گردد.

هیچ تغییری در مورد آرام بخش ها در بیماران یورمیک گزارش نشده است. این داروها قبل از دفع به میزان زیادی متابولیزه می گردند. بنابراین اگر به همراه ۵۰-۳۰ درصد نیتروس اکساید مصرف شوند، اثر آنها طولانی نمی گردد. البته بنزودیازپینها به خصوص دیازپام که یک داروی طولانی اثر می باشد، تمایل به تجمع دارند. از آنجائیکه بیماران اورمیک، دچار آنمی می باشند و به همین دلیل نیاز به غلظت اکسیژن دمی بالاتری دارند و به علت آنکه بعد از مصرف داروهای استنشاقی زودتر بیدار می شوند نسبت به داروهای داخل وریدی، لذا داروهای استنشاقی جهت اینداکشن بیماران اورمیک (در بیهوشی عمومی) ترجیح داده می شوند.

همه هوشبر های استنشاقی تا حدودی دچار تغییر زیستی می شوند و تولید مواد غیر تبخیری نموده که توسط کلیه ها دفع می گردند. از آنجایی که برگشت اثر این داروها بر روی CNS وابسته به سیستم تنفسی می باشد لذا اختلال در فعالیت کلیوی هیچ تغییری در پاسخ این داروها ایجاد نمی کند از نقطه نظر انتخاب یک داروی استنشاقی برای بیمارانی که مبتلا به نارسایی کلیوی خفیف تا متوسط هستند بایدگفت که همه داروهای مدرن مناسب می باشند. هیچ صدمه کلیوی بعد از استفاده از دسفلوران رخ نمی دهد. تماس طولانی با دسفلوران (MAC-hours 7) نیز صدمه ای به کلیه نمی زند.

داروهای استنشاقی باعث سرکوب قابل برگشت گذرا در فعالیت کلیوی میشوند. GFR و جریان خون کلیوی، دفع ادرار و دفع سدیم در ادرار همگی کاهش می یابد

هیپرپلازی خوش خیم پروستات BPH

در TURP به وسیله فرستادن رتروسکوپ از راه یورترا به درون بافت پروستات توسط نیروی حاصله از الکتریسیته و p100 cutting- coagulatingmetal بافت پروستات را بر می دارند. تا آنجائیکه امکان داشته باشد بافت پروستات را برداشته و کپسول را نگه می دارند. اگر بافت کپسول زنده باشد میزان زیادی مایع وارد جریان خون، فضای اطراف پروستات و رتروپریتونئال می گردد.

به طور ایده آل ماده شوینده TURP بایستی ایزوتونیک، غیر سمی، transparent، ارزان، electrically inert و به آسانی قابل استریل شدن باشد. آب مقطر electrically inert و ارزان بوده و بسیار خوب است اگرچه بسیار هیپوتونیک می باشد. وقتی به میزان زیادی جذب خون می گردد، باعث همولیز، شوک و نارسایی کلیه می گردد.

این محلولها بایستی به طور متوسط هیپوتونیک باشند تا transparency آن ها حفظ گردد. اگرچه این مایعات همولیز ایجاد نمی کنند ولیکن جذب زیاد آنها (مایعات جدید) باعث ایجاد عوارض دیگری می نماید از قبیل ادم ریوی و هیپوناترمی. به علاوه ممکن است عوارض سوء نیز داشته باشند. گلیسین ممکن است دارای عوارض سمی بر قلب ورتین گردد.

مانیتول باعث افزایش حجم وسیع گردیده و باعث ادم ریوی در بیماران قلبی می گردد. گلوکز باعث افزایش قند در بیماران دیابتیک می گردد. جایگزینی مایعات ایزوتونیک به جای آب مقطر باعث گردیده عوارضی همچون همولیز و عوارض TURP کاهش یابد. به علاوه عوارض شدید CNS ناشی از هیپوناترمی از قبیل تشنج و کوما کاهش یافت. اگرچه دیگر مسائل عمده در ارتباط با جذب میزان زیادی از مایعات شستشو هنوز باقی مانده است. 

انتخاب ارجح، روش spinal است. این روش با بیهوشی مناسب باعث شل شدن کف لگن و پرینئوم جهت جراحی می شود. علائم مسمومیت با آب و افزایش حجم به سرعت شناخته می شود زیرا بیمار بیدار است . اگر تا T10 بیهوشی ایجاد شود پاره شدن مثانه به آسانی تشخیص داده می شود زیرا درد شکم و درد شانه در بیمار ایجاد می شود. بیهوشی رژیونال مناسب جهت TURP با بلاک حسی عصبی که ناحیه گردن مثانه و خود پروستات را پوشش بدهد بدست می آید.

باید به حس ناخوشایند ناشی از اتساع مثانه نیز توجه نمود بنابراین جهت از بین بردن این حس ناخوشایند ناشی از اتساع مثانه با بلاک حسی تا سطح T10 به خوبی بدست می آید. اگرچه برای اعمال کوچک می توان کمی سطح را پایین تر گرفت. سطح حسی بالاتر از T9 نبایستی بلاک شود زیرا علائم کپسول (مثل درد در پارگی کپسول پروستات) ناشی از پارگی خود را بروز نمی دهد. بیهوشی subarachnoid نسبت به بیهوشی مداوم اپیدورال ترجیح داده می شود. این روش آسان بوده ( به خصوص در افراد پیر ) و مدت زمان جراحی نیز کوتاه است.

بیهوشی عمومی در موارد زیر اندیکاسیون دارد :

۱- بیمارانی که نیاز به کنترل ونتیلاسیون و همودینامیک دارند.

۲- کنترااندیکاسیون جهت بیهوشی رژیونال دارند.

۳- در بیمارانی که از رژیونال اجتناب می نمایند.

رژیونال نسبت به بیهوشی جنرال از چند نظر ارجحیت دارد: ۱- میزان بروز DVT کاهش یابد. ۲- میزان خونریزی کاهش می یابد.

کاهش فشار خون سیستمیک ناشی از بلاک سمپاتیک در بیهوشی رژیونال تنها عامل کاهش خونریزی نمی باشد بلکه در حقیقت فشار ورید محیطی و فشار ورید مرکزی هر دو طی بیهوشی رژیونال و تنفس خودبخودی کاهش می یابد. کاهش فشار ورید محیطی باعث کم شدن خونریزی طی جراحی پروستات ودیگر جراحی ها می شود. دیگر فاکتورهای موثر در خونریزی عبارتند از: سایز غده، میزان عروق در غده و طول عمل.

دیگر فاکتورهایی که خونریزی حین TURP را متاثر می نماید عبارتند از: اندازه غده، زمان عمل، تعداد سینوس هایی که حین عمل باز است، عفونت و التهاب پروستات ناشی از کاتتریزاسیون اخیر یا تکرار شونده.

انتخاب regional به بیهوشی این اجازه را می دهد که در حین انجام TURP، وضعیت mental اورا دائما چک نماید. جذب بیش از حدمایع شستشو یکی از عوامل مهم در ایجاد عوارض قلبی و نورولوژیک می باشد. تغییر در وضعیت mental بیمار نشانه زودرسی از جذب بیش از حد مایع شوینده است. علائم CNS که شامل بی قراری، گیچی و سردرد می باشد، نشانه زودرسی از پیشرفت سریع هیپوناترمی می باشد، استفاده از regional Anestheisia به همراه یک آرام بخش سبک در صورتی که نیا زباشد می تواند بیمار را در شرایطی قرار بدهد که بیهوشی به آسانی علائم هیپوناترمی را تشخیص بدهد.

پیشرفت بیشتر هیپوناترمی (Na<102 meq/l) و کاهش اسمولالیتی سرم باعث پیشرفت بیمار به سمت تشنج و کما می گردد. علائم CNS با سدیم زیر meq/l120 ظاهر می شود. عوارض قلبی- عروقی هیپوناترمی عبارتند از: اینوتروپی منفی، هیپوتانسیون و دیس ریتمی. در سدیم زیر meq/l115، تغییرات ECG خود را به صورت پهن شدن QRS و بالا رفتن قطعه ST نشان می دهد. اختلالات بینایی از قبیل تاری دید و کوری گذرا از علائمی است که در TURP دیده می شود.

منبع : اصول بیهوشی میلر ۲۰۱۸ | اختصاصی کافه پزشکی