برونکواسپاسم ، عارضه خطرناک بیهوشی ؛ تشخیص و درمان آن | کافه پزشکی

شیوع برونکواسپاسم بطور کلی دربیهوشی ۱٫۶ در هر ۱۰۰۰مورد بیهوشی است.بیشترین شیوع در گروه صفر تا ۹ سالگی است ؛ حدود ۴ در هر ۱۰۰۰مورد بیهوشی است. همراه کافه پزشکی باشید

تشخیص

اسپاسم برونش و ویزینگ با هم مترادف نیستند.به طوری که اسپاسم برونش یکی از علل ویزینگ است.قبل از اینکه این حالت تشخیص داده شوند،باید علل دیگر ویزینگ کنار گذاشته شوند. درجات مختلفی از اسپاسم برونش وجود دارد،بطوری که از خفیف تا شدید و حتی تا تهدید کننده جان انسان درجه بندی می شوند.اسپاسم برونش باعث مسدود شدن جریان گاز می شود که در نتیجه انسداد ریوی حاصل می شود که این مورد معموال باعث جلب توجه بیشتر متخصصان بیهوشی می شود.اگر بیمار به طور خود به خود تنفس کند،در زمان اسپاسم مشاهده می شود که بگ بیهوشی کمتر حرکت می کند یا شکم و قفسه سینه بیمار با هم حرکت می کنند یا تنفس پارادوکس ظاهر می شود.فاز بازدمی معموال طوالنی می شود و بازدم بیمار با استفاده از عضالت شکمی و گردن فعال می شود. در حالی که بیمار با دستگاه ونتیله شود افزایش فشار دمی توجه متخصص بیهوشی را برای انسداد جلب می کند که ممکن با طولانی شدن زمان بازدم همراه شود که آن را می توان با اسپیرومتر مشخص کرد.

معموال شنیدن صدای ویز بازدمی در اسپاسم برونش به طور معمول اولین عالمت نیست، اما در حین بیهوشی لوله های مدار باعث افزایش انتقال صدا ها می شود به خصوص وقتی متخصص بیهوشی از انتها لوله بازدمی دستگاه به آن گوش می کند. گاهی در شرایط حاد و شدید اسپاسم برونش، ممکن اولین علامت سیانوز باشد. با پیدایش ویزینگ در معاینه ریوی بیمار نمی توان به راحتی تشخیص گذاشت.در بعضی شرایط ممکن است علی رغم وجود اسپاسم شدید برونش ها هیچ گونه ویزینگ شنیده نشود) به علت عدم حرکت هوا در سیستم ریوی ( و برعکس علی رغم وجود ویزینگ در فاز بازدمی و ماسک شدن آن جریان Turbulant هوا در لوله ها با سایر وسایل بیهوشی شاید تشخیص مشکل شود.بنابراین، فقط با کنار گذاشتن علل و احتماالت موجود می توان تشخیص را قطعی کرد.اهم دلایل انسداد ریوی که در آنها جریان turbulent هوا باعث پیدایش ویزینگ یا افزایش فشار دمی می شوند عبارتند از:

عوامل مربوط به بیمار

• ۱٫ انسداد راههای هوایی به علت وجود بیماری مزمن یا تجمع خلط، خون یا ورود جسم خارجی و …
• ۲٫ انسداد در مقابل حرکات آزاد قفسه سینه و شکم بر اثر موارد جراحی یا فیزیکی
• ۳٫ افزایش تونیسیته عضالنی مثل سرفه، کشش یا عدم شل شدگی کافی
• ۴٫ پنوموتوراکس(بخصوص از نوع Tension )و ادم ریوی

عوامل مربوط به وسایل

• ۱٫عدم قرار گیری صحیح لوله تراشه:داخل مری یا داخل یکی از برونش ها
• ۲-چسبیدن قسمت اریب لوله تراشه به دیوار تراشه
• ۳-انسداد راه هوایی مثل عدم حفظ راه هوایی،خم شدن لوله بینی حلقوی یا kink شدن لوله تراشه
• ۴-مسدود شدن لوله های دستگاه بیهوشی،خم شدن لوله های بیهوشی، عدم صحت کارکرد مدار تنفسی

برخورد با ویزینگ حین عمل

الف. بررسی عمق بیهوشی:ابتدا با اندازه گیری فشارخون و سایر علایم عمق بیهوشی را تعیین کنید.در صورت لزوم میزان داروی استنشاقی را افزایش دهید با یک دوز معقول کتامین جهت افزایش عمق بیهوشی و ایجاد برونکودیلاتاسیون تزریق کنید.همزمان Fio2بیمار را هم افزایش دهید.

ب. عبور کاتتر از داخل تراشه و ساکشن تراشه و لوله تراشه. کاف لوله تراشه را می توانید Deflate کرده و ۱-۲ سانتی متر عقب تر کشیده و مجدد Inflate کنید.

ج. عوامل نظیر کشش مزانتر،روده یا معده که می توانند سبب تحریک واگ و ایجاد برونکواسپاسم شوند موقتا قطع شوند.

د. -در صورت عدم پاسخ از بتا-۲-آگونیست نظیر آلبوترول که سریع تر و موثرتر از آمینوفیلین وریدی اثر می کند، استفاده کنید. آمینوفیلین وریدی و در موارد تشدید کورتیکواستروئید هم توصیه می شود.

اهمیت فیزیولوژی

اسپاسم برونش باعث افزایش مقاومت در مقابل جریان هوا می شود. به منظور حفظ جریان گاز و ونتیالسیون آلوئولی، با افزایش مقاومت باید فشار دمی نیز افزایش یابد. وقتی بیمار به طور خود به خودی تنفس کند، این موضوع با افزایش کار تنفسی و نیاز به اکسیژن باال انجام می شود و در شرایطی که تنفس کنتروله باشد با افزایش فشار دمی انجام می پذیرد.در حالت تنفس خود به خودی وقتی که بیمار می خواهد فشار منفی قفسه سینه خود را حفظ کند، فشار دمی محدود می شود. در شرایطی که بیمار تنفس کنتروله (IPPV) دارد و با در نظر گرفتن کمپلیانس محتوی مدار بیهوشی،بگ یا والوهای محدود کننده فشار در مدار دیگر قادر به حفظ فشار دمی به منظور تامین ونتیالسیون آلوئولی مناسب برای بیمار نخواهند بود که در این مرحله هیپوونتیالسیون و در نتیجه هایپرکاربی حاصل می گردد.چنانچه اسپاسم برونش آن قدر شدید باشد که جریان گاز به منظور حفظ اکسیژن و نیاز متابولیکی بیمار نتواند تامین شود، هایپوکسی حاصل خواهد شد.مثال درمانی ساده باال نقش محدودیت جریان گاز در زمان بازدم را کم رنگ می کند که خود عالمت مشخصی از اسپاسم برونش است.این موضوع باعث محدود شدن جریان گاز در بازدم و در نتیجه محدودیت حجم دقیقه ای می شود.در شرایط طبیعی پاسخ هیپوونتیالسیون به صورت حفظ یا افزایش حجم دقیقه ای است که نتیجه حجم ریه در انتها بازدم افزایش می یابد و درآخر به Trap Gas می گردد.که این موضوع باعث کاهش کمپلیانس ریه ها و جدار قفسه سینه منجر می شود.

بنابراین نتایج اسپاسم برونش از قرار زیر است :

• ۱٫ افزایش فشار دمی که در میزان های زیاد باعث باروترومای ریوی شامل پنوموتوراکس و آمفیزم میان بافتی می شود.
• ۲٫ کاهش ونتیالسیون آلوئولی که ممکن باعث هایپرکاربی شود که بر اثر آن تاکیکاردی،هایپرتانسیون،دیس ریتمی و سرانجام هایپوکسی و مرگ به وقوع خواهد پیوست.
• ۳٫ افزایش حجم انتهای بازدم که باعث افزایش فشار دمی می شود.
• ۴٫ انسداد مطلق ریوی که به هایپوکسی منجر می شود.

علل اسپاسم برونش

اگرچه اسپاسم برونش ممکن است در فقدان هر کدام از عوامل عنوان شده در شکل ۱۴-۱ حاصل شود.یک یا چند فاکتور از آن معموال در شرایط وقوع اسپاسم برونش ها دخالت دارند.

۱٫ مستعد بودن بیمار:
بیمارانی که سیگار میکشند یا تاریخچه مثبت در مورد عفونت راههای فوقانی تنفسی دارند یا بیماران منجر به اسپاسم برونش داشته اند برای برونکواسپاسم مساعدتر هستند.متخصصان بیهوشی ممکن است از این مساعد بودن آگاه نباشند.

۲٫ تحریک راههای هوایی
پاسخ راههای هوایی در مقابل ورود آنها به مجاری کوچکتر که منجر به برونکواسپاسم می شود جلوگیری کنند.میزان پاسخ به این تحریکات بستگی به شدت محرک دارد.حد شدت تحریکات از ورود هوای سرد محرک به داخل مجاری تنفسی از یک ایروی هوا یا لوله تراشه تا قرار دادن لوله در برونش های اصلی است.

۳٫ بیهوشی سطحی
توانایی راههای تنفسی و واکنش آنها به تحریکات با عمیق شدن سطح بیهوشی کاهش می یابد و حساسیت آنها در بیهوشی سطحی بیشتر می شود.معموال وقتی که تصمیم به عمیق کردن سطح بیهوشی می گیرند، اگر این کار با گازهای استنشاقی محرک انجام گیرد، می تواند یکی از دلایل شایع اسپاسم حنجره و برونش ها باشد.

۴٫ داروها
بعضی از داروها شانس ایجاد اسپاسم برونش را افزایش می دهند، مثل بلوک کننده های بتا همراه با داروهایی که باعث ترشح هیستامین می شوند، مثل مورفین معموال اسپاسم های برونش شدید ناشی از آنافیالکسی حاصل از تزریق داروهای بیهوشی است.

درمان

۱٫ اول تشخیص را قطعی کنید، سپس علل انسداد راههای تنفسی غیر از اسپاسم برونش مثل افزایش فشار دمی یا ویزینگ را کنار بگذارید. بیمار را به دقت مانیتور کنید و از نزدیک شاهد آن باشید عواملی را که از شروع اسپاسم برونش همراه بوده اند، در صورت امکان کاهش دهید یا حذف کنید.یک راه تنفسی کامال باز برقرار کنید، اگرچه بعضی اوقات ممکن است به انجام یک حرکت غیر منطقی و نابجا منجر شود، مثل انتوبه کردن بیماری که با گذاردن ایروی هوا دچار برونکواسپاسم می شود. اسپری کردن طنابهای صوتی و تراشه با داروی بی حس کننده )زایلوکائین( تا میزان زیادی تحریک پذیری را در مقابل این گونه مانورها کم می کند

۲٫ اکسیژن بدهید. در شرایط حاد و شدید اسپاسم برونشها ممکن است مجبور به دادن اکسیژن ۱۰۰ درصد باشیم تا بتوانیم از هایپوکسی جلوگیری کنیم. در نظر داشته باشید که قطع N2Oو سطحی شدن عمق بیهوشی ممکن است اسپاسم برونش را شدیدتر کند. در این حالت بهتر است از تزریق داروهای داخل وریدی به منظور حفظ سطح بیهوشی استفاده کنیم.

۳٫ گازهای استنشاقی بیهوشی، گشاد کننده موثر برونشها هستند.البته اگر اسپاسم برونش مربوط به تحریک راههای هوایی نباشد و اگر بیمار حجم دقیقه ای خود را حفظ کند و اجازه ورود گاز ها به راههای تنفسی باریک را بدهد، این مواد می توانند موثر واقع شوند.هالوتان، ایزوفلوران وانفلوران همگی موثر هستند.

۴٫ مهار کننده های فسفو دی استراز موثرند،ولی باید با احتیاط مصرف شوند.آمینوفیلین معموال در داروهای بیهوشی موجود است و می توان تا حدود ۵ میلی گرم به ازای هر کیلو به آرامی تزریق کرد. تزریق سریع آن حالتی که هایپوکسی و هایپرکاربی وجود دارد به آریتمی های خطرناک منجر خواهد شد.

۵٫ داروهای فعال کننده سیستم سمپاتیک:این داروها را نمی توان به طور مستقیم وارد سیستم تنفسی کرد باید به طور تزریقی تجویز شوند. سالبوتامول حدود ۳ میکروگرم به ازای هر کیلو یا تربوتالین حدود ۵ میکروگرم به ازای هر کیلو تحریک کننده های موثر بر گیرنده بتا دو می باشند. اگر اسپاسم برونشها شدیدتر است و رها نمی شود می توان آدرنالین به میزان ۱۰-۵ میکروگرم وریدی یا حدود ۱-۵/۰ میلی گرم از طریق زیر جلد یا داخل عضالنی تجویز کرد. تمامی فعال کننده های سمپاتیک، آریتمیهای خطرناک تولید می کنند بخصوص در صورت وجود هالوتان، هایپوکسی، هایپرکاربی که موضوع نیاز به مانیتور ECGرا حتمی می کند.

۶٫ داروهای دیگر:تزریق داخل وریدی زایلوکائین به میزان ۵/۱ میلی گرم به ازای هر کیلو وزن،باعث کاهش پاسخ به تحریکات می شود و همچنین به کاهش شانس آریتمیها کمک می کند.کتامین نیز از داروهای گشاد کننده برونشها می باشد که یک داروی تزریقی است، اما به علت افزایش فشار و تاکیکاردی و ریکاوری ناجور از آن به طور محدود استفاده می شود. استروئیدها و داروهای ضد هیستامین در اینجا بحث نمی شوند چرا که در حالت حاد مسئله،آنها چندان موثر به نظر نمی رسند. در مورد ونتیالسیون باید حتما دقت کنیم، به طوری که در حالت متوسط تا شدید اسپاسم برونش تنفس خود به خودی نمی تواند تبادلات گازی را حفظ کند وممکن است تنفس کنتروله الزام باشد. طولانی کردن زمان بازدم در مورد تنفس کنتروله باعث تخلیه کامل هوا از آلوئول ها می شوند.طوالنی شدن زمان دم فشار دمی را محدود می سازد و به هر حال طولانی شدن زمان دم و بازدم حجم دقیقه ای را محدود می کند که در این حالت سیستم ونتیالسیون قادر به هماهنگی با فشار دمی زیاد نخواهد بود و ممکن مجبور به تعویض سیستم شویم.

اسپاسم شدید برونش حالت ترس آور است، هر چند همیشه قابل پیش بینی نیست.چنانچه به موقع تشخیص و درمان شود تمامی مشکالت حاصل از آن را می توان کنترل کرد.این موضوع باید در فکر و مغز ما جای گیرد که تنها دارویی که در این حالت معجزه می کند اکسیژن است و تمامی سعی ما باید بر آن باشد تا حتی االمکان آلوئولهای بیمار را از اکسیژن پر کنیم.

برونکواسپاسم حین عمل جراحی-میلر۲۰۱۱

قرار دادن تجهیزات در راه هوایی می تواند منجر به واکنش شدید برونکوکانستریکشن و برونکواسپاسم در بیماران آسمی با راههای هوایی تحریک شده دارند.برونکواسپاسم حاد اغلب با ویز، افزایش حداکثر فشار دمی یا کاهش حجم جاری براساس مد تنفسی و شیب باال روی فاز IIIکاپنوگرام همراه است.با این وجود برونکواسپاسم شدید گاهی اوقات می تواند سبب انسداد کامل راه هوایی و عدم سمع صداهای تنفسی و ناممکن شدن تهویه گردد.در هنگام بررسی علل مکانیکی انسداد مثل لوله تراشه پیچ خورده یا پالک موکوسی که با استفاده از برونکوسکوپی فیبروپتیک قابل رفع است.بیهوشی باید با داروهای داخل وریدی مثل پوفول انجام گیرد. زمانی که تهویه میسر می گردد، برونکودیالتورهای استنشاقی اثربخش می گردند.توجه همزمان به همودینامیک بیمار نیز ضروری است، زیرا پرهوایی بیش از حد ماسیو آلوئولی همزمان با افزایش عمق بیهوشی می تواند سبب هایپوتنشن شدید گردد.برونکواسپاسم شدید حین عمل جراحی یکی از عوارض ترسناک حین بیهوشی است که منجر به مرگ حین عمل جراحی می گردد. در تشخیص فوری و طلب کمک و همکاری از سایر پزشکان، از اهمیت باالیی برخوردار است.

درمان

۱-آگونیست بتا۲ (آلبوترول)
۲-آنتی کولینرژیک (ایپراترپیوم بروماید)
۳-دوز اندک اپی نفرین IV min/ug 1-25.0
۴-کورتیکواستروئید وریدی-چون شروع اثر آهسته دارند استفاده زود هنگام سبب افزایش اثربخشی آنها می گردد.

برونکواسپاسم حین عمل : بیهوشی و بیماری همراه

برونکواسپاسمی که حین عمل رخ می دهد، معموال به علت عواملی غیر از حمله آسم است.در واقع تا زمان رد شدن سایر علل ویزینگ مثل انسداد مکانیکی مدار تنفسی، راه هوایی یا لوله تراشه، نباید درمان با برونکودیلاتورها شروع شود.برونکواسپاسم به علت آسم ممکن با افزایش عمق بیهوشی با هوشبرهای استنشاقی پاسخ دهد.اگر برونکواسپاسم هنوز ادامه داشته باشد، درمان با آگونیست های Bباید در نظر گرفته شود.
در صورت تداوم برونکواسپاسم علی رغم درمان با آگونیست B2و عمق کافی بیهوشی، تجویز کورتیکواستروئید ممکن الزم باشد.البته ممکن است برای بروز اثرات درمانی کورتیکواستروئیدها چند ساعت زمان الزام باشد.

منابع : 

اصول بیهوشی میلر ۲۰۱۱

بیهوشی و بیماری های همراه 

ترجمه اختصاصی مقاله برونکواسپاسم کافه پزشکی